我国肿瘤专业分级诊疗实行情况调查与分析

　　随着中国经济的快速发展，我国卫生经费不断提高，医院的数量也逐渐增长，医院类型也更加丰富。然而医疗机构的布局和配置尚存在一定问题，基础医疗资源还未得到有效使用。分级诊疗制度的内涵在于根据患者的疾病情况对患者进行院间的转诊安排，从而有效地配置医疗资源，减少资源浪费，提高医疗服务的质量和可及性。2015年9月，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，为指导各地推进分级诊疗制度建设，促进医疗资源进一步下沉，医疗机构机制建立分工协作网络机制。

　　我国肿瘤患者数量呈逐渐上升趋势，且肿瘤诊疗和用药方法复杂，新药新技术层出不穷，肿瘤患者多聚集于三级医院或肿瘤专科医院。尤其是北上广等地区医院，患者往往一号难求，优质医疗资源相对不足。分级诊疗有助于缓解大医院压力，致力于进行复杂疑难重症的治疗和研究。同时，使肿瘤诊疗资源进一步下沉到基层医疗机构，进行更为合理的肿瘤专业医疗资源布局。围绕分级诊疗双向转诊和上下联动的核心内容，本文对肿瘤专业分级诊疗执行情况进行了研究，旨在对我国肿瘤分级诊疗情况进行摸底，为进一步促进肿瘤诊疗资源的合理布局提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料来源

　　依靠国家肿瘤规范化诊疗网络，向31个省级肿瘤诊疗质控中心、国家癌症中心17个癌种规范诊治质量控制专家委员会定向发送调研问卷。调研采用问卷星软件，以线上形式进行。发放问卷时间是2024年3月27日，调研时限为6个工作日。

　　1.2 调研方法

　　参考分级诊疗相关研究，聚焦核心内容，根据从事国家肿瘤规范化诊疗相关工作经验，制定调研问卷，涉及转诊开展情况、双向转诊的医院类型、肿瘤专业转诊患者类型、分级诊疗的难点和挑战、对分级诊疗的意见和建议。

　　1.3 统计分析方法

　　本研究使用SPSS软件进行描述统计分析，统计检验采取卡方检验和Fisher精确检验。东部、中部、西部地区的划分采用国家统计局标准。东部地区包括北京市、天津市、河北省、辽宁省、上海市、江苏省、浙江省、福建省、山东省、广东省、海南省(未涵盖香港、澳门和台湾地区)；中部地区包括黑龙江省、吉林省、山西省、安徽省、江西省、河南省、河北省、湖北省、湖南省。西部地区包括内蒙古自治区、广西壮族自治区、重庆市、四川省、贵州省、云南省、西藏自治区、山西省、甘肃省、青海省、宁夏回族自治区、新疆维吾尔自治区。

　　医院梯度中，委属委管医院按照省级医院进行归类。医院类型中，非肿瘤专科医院包括综合医院、中医医院、妇产医院、胸科医院和血液病医院。

　　1.4 数据质控方法

　　本调研设置了是否了解分级诊疗政策问题，如被调研人员选择不了解则调研自动终止。在转诊执行情况中选择无转诊的医院，仅参与总体情况和转诊执行情况的统计，其他与转诊相关问题不再参与统计。数据处理首先通过人工方式对医院名称进行归一化处理，剔除医院名称无法识别的数据行。对于同一家医院不同答卷的结果如存在差异，则根据具体情况进行处理，如转诊执行情况既有单向转诊又有双向转诊的回答按照双向转诊统计。

　　2 结果

　　2.1 问卷分布与总体情况

　　本次调研累计收到答卷769份，删除4份无法识别医院名称的答卷。所有答卷来自346家医院。按照医院类型来看，其中综合医院254家、肿瘤专科医院41家、其他类型医院51家；按照医院等级来看，其中三级医院326家、二级医院20家；按照医院梯度来看，其中省级医院161家、地市级医院173家、区县级医院12家；按照区域来看，其中东部地区医院161家、中部地区医院123家、西部地区医院62家。

　　2.2 转诊执行情况

　　346家医院中，82%(284家)的医院会进行双向转诊，6.9%(24家)仅进行向上转诊，6.6%(23家)的医院仅进行向下转诊，4.3%(15家)无转诊。

　　从医院类型来看，肿瘤专科医院未进行转诊医院占比为0.0%，非肿瘤专科医院为4.9%(P=0.232)；从医院等级来看，三级医院未进行转诊医院占比为4.6%，二级医院为0.0%(P =0.614)；从医院梯度来看，省级医院未进行转诊医院占比为5.0%，地市级医院为4.0%，区县级医院为0.0%(P=0.812)；从地区来看，东部未进行转诊医院占比为8.1%，中部为0.8%，西部为1.6%(P<0.01，表1)。

表1 肿瘤专业医疗机构转诊执行情况

　　2.3 实施转诊形式

　　实施的转诊形式主要包括系统线上转诊(56.8%)、开分诊条(55.3%)以及其他方式(43.8%)，其他方式包括电话、微信等。

　　从医院类型来看，肿瘤专科医院通过系统转诊医院占比为85.4%，优于非肿瘤专科医院52.8%(P<0.01)；从医院等级来看，三级医院通过系统转诊医院占比为58.5%，二级医院为30.0(P<0.05)；从医院梯度来看，省级医院通过系统转诊医院占比为59.5%，地市级为56.0%，区县级最低为33.3%(P=0.204)；从地区来看，东部地区通过系统转诊医院占比为59.5%，中部地区为62.3%，西部为50.8%(P=0.228，表2)。

表2 肿瘤专业进行系统转诊医院情况

　　2.4 转诊医院类型

　　绝大多数医院选择转诊到医联体内医院(91.2%)，其次是合作办医医院(67.4%)，其他类型占比57.7%。

　　2.5 分级诊疗难点

　　被调研人员认为医院分级诊疗推进的难点是患者对基层医疗机构缺乏信心(85.8%)、没有统一明确的双向转诊标准和制度(84.3%)、医疗机构之间缺乏信息共享与沟通交流(80.4%)、医疗机构为了各自的利益不愿意转诊(77.3%)及医疗保险分流作用不明显(64.4%)等。

　　3 讨论

　　3.1 转诊执行情况

　　调研结果显示，肿瘤专业分级诊疗普遍实行，绝大多数医院都按照政策要求进行分级诊疗。按照医院类型、医院等级、医院梯度来看，非肿瘤专科医院、二级医院以及区县医院也都按照政策进行肿瘤患者分级诊疗。按照地区来看，东部地区医院分级诊疗执行率略低于中部和西部，应该进一步提高。

　　3.2 优化转诊方式

　　调研结果显示，整体系统线上转诊率偏低，肿瘤专科医院优于非肿瘤专科医院，三级医院优于二级医院，整体信息化转诊水平有待于进一步提高，尤其是基层医院通过系统转诊能力亟待加强。

　　为了提高医院转诊率，一套简单易操作的转诊系统必不可少，这也符合我国医院高质量发展的策略方针。各地区应该以医疗联合体、合作办医、专科联盟为抓手，建立起一体化的信息共享平台，可以实现平台内转诊、病历共享和检查结果互认，流畅的转诊体系有助于降低医师和患者转诊门槛。此外，在平台内部转诊的患者应该获得优先挂号资格，这也能有效提高患者的转诊意愿。

　　3.3 应对分级诊疗难点

　　调研结果显示，患者对基层医疗机构缺乏信息和缺少科学合理的分级诊疗标准是肿瘤专业分级诊疗面对的主要难点问题。基层医疗机构可以通过家庭医生和全科医师制度，提高患者黏性。可以为居民提供患者健康教育、癌症筛查并建立健康档案，可以为患者提供心理关怀、社会支持、疼痛管理、姑息治疗及临终关怀等服务。

　　由于肿瘤专业治疗情况较为复杂，且不同省份、不同地区诊疗水平差异较大，还需要进一步的考虑和细化。医院应该为患者提供规范化诊疗，符合肿瘤诊疗质控要求，如肺部磨玻璃结节需要进行脑核磁骨扫描以判断临床分期，如果不具备检查能力的医院应该转上级单位进行检查，而不应该在未明确临床分期前进行治疗。

　　3.4 局限性

　　本调研主要为三级医院，二级医院较少，不包括一级医院，基层医疗机构分级诊疗实施情况还有待于进一步研究。为了降低答题门槛，本调研没有涵盖指标统计类问题，如转诊人数、转诊率等。

　　4 小结

　　分级诊疗是一项任重而道远的工作。在国家层面，必须有明确的管理制度，有卫生、医疗保险政策的支持，在省级层面，各省份发展现状不同，但标准应该相同，薄弱的地方需要大力支持；在医院层面，各级医院应该明确自身的职责，不同类型、不同等级的医院既分工又合作，扩大资源和信息共享，建立顺畅的转诊通道。在临床层面，医护人员要明确转诊标准，同时对患者进行正确的引导。通过国家引导、地方支持、全体医疗工作者的共同推进，逐步完善我国肿瘤专业分级诊疗体系，真正做到小病不出乡、大病不出县、疑难杂症往上转的医疗资源均衡分配。

　　来源：《中国医院》杂志2025年第1期

　　作者：时黎明、邓明、周成诚、安宇、杨娟、杨文静

　　单位：中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院

　　(参考文献略)