我国DRG支付方式改革问题与对策探讨

　　新医改以来，我国不断探索医保支付方式改革。推广疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）支付方式改革是持续推进我国医保支付方式改革的重要环节，也是形成多元复合式医保付费方式的重要组成部分。2021年11月，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》。在结合试点取得初步成效的基础上，国家明确了分期分批完成DRG付费改革的具体任务和工作要求，到2024年底DRG/DIP支付方式改革覆盖全国所有医保统筹地区，2025年底DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

　　目前DRG正式在我国试点实施已4年，从初期探索到鼓励推行，从试点先行到逐步铺开，从顶层设计到指南实施，为全国各地实施“因地制宜”的改革瞄准了方向。但仍有部分统筹地区未开展DRG支付方式改革，DRG付费未在医保支付方式中占据主导地位，在试点区域推行过程中也暴露出了部分问题。综上，本研究基于我国DRG支付方式改革的实施现状，通过对DRG支付方式改革相关文献进行梳理，采用社会网络分析法结合TOPSIS法确定推行DRG支付方式改革需要聚焦的核心问题，探讨相应对策，以期为加快推进我国DRG支付方式改革提供参考依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料来源

　　本研究从CNKI数据库中检索我国DRG支付方式改革相关文献，关键词包括“DRG”“DRG支付方式改革”“医保支付方式改革”等。共检出文献102篇，剔除重复以及与主题不贴切文献，最终筛选出样本文献50篇，包括学术期刊42篇、学位论文8篇。文献资料筛选标准：（1）发表时间为2020年1月1日至2023年12月31日；（2）文献资料的研究主题均围绕我国DRG支付方式改革的政策、现状、问题和对策等。

　　1.2 研究内容和方法

　　1.2.1 文献分析法。对CNKI数据库中选定的文献进行梳理，采用关键词提取法整理出我国DRG支付方式改革相关问题44条，并汇总成问题清单。

　　1.2.2 社会网络分析法。社会网络分析法是对社会中的关系和结构进行量化研究的常用方法，基于共现程度，对社会中各行为主体间的关系进行精确量化分析，并进行可视化解读，通常可从网络密度、标准差、中心度等方面进行分析研究。研究使用Ucient 6.0软件对问题词频分布和网络节点进行可视化解读，并对中心度的3个维度分别进行分析。

　　1.3 统计分析方法

　　TOPSIS法是一种综合评价方法，可以通过原始数据相关信息，精确地反映出各评价指标与理想化目标之间的接近程度。本研究采用TOPSIS法对基于社会网络分析法得出的中心度测量结果进行综合评价，以便找出我国DRG支付方式改革现存的核心问题。

　　2 样本文献分析结果

　　2.1 样本文献梳理结果

　　本研究基于样本文献梳理出我国DRG支付方式改革相关问题共44条，并将问题进行编号。出现频次排名前列的依次为信息化水平不足（22次）、绩效考核机制不健全（16次）、病案首页质量有待提升（12次）、临床路径管理不规范（11次），出现频次越多说明其受关注的程度越高，见表1。

表1  我国DRG支付方式改革现存问题

　　2.2 问题词频分布情况

　　词语云图显示（图1），信息化、绩效考核、病案首页、临床路径、医疗服务、政策支持、部门协作和监管力度等是DRG支付方式改革需要重点关注的问题。

图1 我国DRG支付方式改革问题词语云图

　　2.3 关键词词对矩阵及转换

　　基于梳理得出的44条问题，删去出现频次为1次的问题，共计有20条高频问题（≥2次）。运用Excel软件构建我国DRG支付方式改革高频问题共现矩阵，得到20×20的矩阵。统计20条问题中任意2条问题同时出现在一篇文献中的次数，并标注在相应矩阵位置。矩阵对角线上数值为该问题在所有文献中总共出现的次数，共现次数越多，表明两个问题的相互影响越大，关联度越高，重要性和影响力均较强，是DRG支付方式改革的重点关注点，详见表2。

表2 我国DRG支付方式改革存在问题共现矩阵（出现频次≥2）

　　2.4 整体网络规模与密度分析结果

　　整体网络规模包含一个网络中所有个体问题数目，本研究中整体网络规模为44。网络密度是衡量整体网络中个体之间紧密程度的量化指标，密度与整体网络中个体间的关联程度和影响强度成正比。网络密度的取值介于0和1之间，将共现矩阵导入Ucient 6.0软件，计算得出整体网络密度为0.621，标准差为0.485，表明问题间的联系较为紧密。

　　2.5 可视化分析结果

　　基于共现矩阵，借助Ucient 6.0软件进行可视化分析，得出网络节点可视化图（图2）。节点的大小决定了节点度数的大小，节点越大，节点度数越大，代表问题与问题间的相关性越强，即问题越重要，参考价值越大。

图2 我国DRG支付方式改革问题可视化图

　　2.6 中心度分析结果

　　中心度分析是基于社会网络共现图的一种量化分析，通常用点度中心度、中间中心度和接近中心度对网络结构、各节点间的联系和各节点的地位进行分析。点度中心度反映了网络结构中某一节点与其他所有节点直线相连的最短路径数目，决定了各节点的相关性和影响力；中间中心度衡量了某节点作为连接两个节点的中间角色所发挥的作用大小，中间中心度越大，表示该节点的媒介程度越强；接近中心度展示了某节点与其他所有节点的距离，接近中心度越大，表明该节点与其他结点关系越近，反之越远。本研究采用这3个维度针对DRG支付方式改革问题间的关系以及各问题的重要性进行分析。

　　2.6.1 点度中心度。点度中心度排名前列的问题依次为信息化水平不足、绩效考核机制不健全和相关部门监管力度不足，见表3。

表3  我国DRG支付方式改革问题点度中心度测量结果（前10位）

　　2.6.2 中间中心度。中间中心度排名前列的问题依次为信息化水平不足、绩效考核机制不健全和病案首页质量有待提升，见表4。

表4  我国DRG支付方式改革问题中间中心度测量结果（前10位）

　　2.6.3 接近中心度。接近中心度排名前列的问题依次为信息化水平不足、绩效考核机制不健全和相关部门监管力度不足，见表5。

表5 我国DRG支付方式改革问题接近中心度测量结果（前10位）

　　2.7 TOPSIS综合评价结果

　　本研究基于社会网络分析计算结果进行归一化处理，采用TOPSIS法对我国DRG支付方式改革存在的问题从点度中心度、中间中心度及接近中心度3个维度进行综合排序。排名前列的问题依次为信息化水平不足、绩效考核机制不健全、病案首页质量有待提升和临床路径管理不规范，见表6。

表6  我国DRG支付方式改革现存问题综合评价结果（前10位）

　　3 讨论

　　我国DRG支付方式改革正从探索阶段驶入有序发展的“快车道”。改革促使医院资源配置更加合理，患者医疗救治更加高效，在DRG支付方式改革初显成效的同时，难题仍存，亟需破解。基于本研究对改革现存问题的综合评价分析结果，信息化水平不足、绩效考核机制不健全、病案首页质量有待提升、临床路径管理不规范等问题是医院需要完善的关键点，相关部门监管力度不足、缺乏相关政策支持是相关政府部门应该关注的核心点。

　　3.1 搭建信息管控平台，打造智慧医保

　　信息化水平不足在我国DRG支付方式改革现存问题网络中排在首位，说明加快信息化建设、提升信息化水平是推进DRG支付方式改革的首要举措。2021年11月，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，提出“加强信息系统建设是医保支付改革的四项基础建设之一，要着重保障DRG/DIP系统的统一性、规范性、科学性、兼容性以及信息上下传输的通畅性”。随着互联网、物联网、人工智能等信息技术的发展，医疗数字化进入了快速发展的“黄金时期”，更全面、更科学、更精准的数据需求使得医院依托大数据平台和信息化手段的改革势在必行。第一，实现数据一体化管理，各医院应打造“智慧医保”，搭建电子病历系统、医保结算系统、DRG服务监测与分析系统，构建基于质量、效率、费用多个维度，院、科、病区、医疗组多个层级的信息管控平台，加强数据互联互通和信息共享，实现事前评估预警、事中质控分析、事后监测反馈的全流程、全链条和全闭环信息管理。第二，以信息平台为支撑，持续优化医院DRG管理流程和业务功能，不断提高DRG分组、病案质控、医保结算等各环节效率，减轻临床医生的工作负荷，在信息化、数据化、智慧化的支撑下实现医院内部精细化管控。

　　3.2 完善绩效考核机制，实现靶向监管

　　绩效考核机制不健全是推进我国DRG支付方式改革需要解决的核心问题。随着医药卫生体制改革的不断深入，建立科学完善的绩效考核机制是落实现代医院管理制度的必然要求。在推进DRG付费精细化管理的背景下，医院应健全与DRG付费模式相匹配的绩效考核机制，引入与DRG相关的“能力、质量、效率”指标，并对院、科、医疗组等各维度深入挖掘，找出各指标优劣的根本原因，为医院绩效模式改进提供数据，真正体现“多劳多得、优绩优酬、效率优先”，以充分调动医务人员在DRG改革中的积极性。当前，我国DRG绩效考核尚未有效发挥“指挥棒”作用。绩效考核是提升医院运行效率和医疗质量的重要手段，但多数医院考核的关注点更多聚焦于医疗成本的管控，这可能会导致医疗质量下降和医疗技术应用受阻，诱发负向医疗。要将DRG控费与提质作为医院高质量发展的一体两翼，通过绩效考核发挥标杆效应，实现控费与提质的靶向监管，促进二者协同推进、螺旋上升。此外，在绩效考核过程中，要关注全局与局部、长期与短期的辩证关系，通过整合RBRVS与DRG管理工具，建立以相对价值为测算基础，以质量为激励导向，以成本为约束条件，以医疗效果为考核目标的绩效管理模式，推动医院发展向价值医疗、精细绩效方向迈进。

　　3.3 夯实病案首页质量，推进精益管理

　　提升病案首页质量是推进我国DRG支付方式改革的重要抓手。2020年6月，国家医疗保障局印发《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》，明确提出“各试点医疗机构要做好有关数据来源的质量控制，确保医疗保障基金结算清单各指标项真实、准确、可追溯”。病案首页作为医保结算和DRG支付的数据来源，涵盖了患者信息、疾病诊断和手术操作等医疗核心数据，其内容的完整性、填写的规范性、编码的准确性尤为重要，病案首页的质量直接决定着医保结算和医院管理的结果和成效。实现病案首页质量提升要结合“三力”：一是加强病案管理“新动力”，以PDCA管理策略为导向，依托完善的电子病历系统和病案首页质控等系统，打造病案质量管理体系，做到数据提取便捷化、错误干预及时化、病案质控精准化；二是赋能院内沟通“新合力”，建立健全临床科室和编码人员良性沟通与协作机制，针对病案首页填写产生的问题积极进行复盘、梳理与整改，同时通过常态化、全覆盖的业务培训、专题指导等方式加强临床医生的病案填写能力和编码人员的编码能力；三是增强相关人员“内驱力”，将病案首页质量考核纳入医院绩效考核体系当中，量化病案首页填写及编码的正确率、完整率，形成院、科两级专项绩效考核指标，调动临床医生和编码人员高质量参与病案首页工作的积极性。

　　3.4 优化临床路径管理，规范诊疗行为

　　加强临床路径管理是推动DRG支付方式改革的必要举措。研究表明，70%的病种诊疗可以做到标准化，多数疾病能够按照临床路径推行。截至2021年，我国相继制修订各病种临床路径1436个，大力推行发展临床路径有助于规范临床诊疗行为、保障医疗质量安全和提高医疗服务效率。医院应坚持以患者为中心，以疾病为链条，形成临床诊疗方案、临床路径与核心质控体系，通过“点上探索、面上规范、分类突破、整体推进”持续提高临床诊断与疾病救治能力，真正实现临床路径与DRG支付方式改革深度融合、协同发展。医院可结合病种收治数量、患者医疗费用和诊疗技术成熟度等因素，有序推广临床路径，持续增加在用临床路径数量，提高住院患者的入径率和覆盖率。同时，应将临床路径管理内置于信息系统，设置管控规则，医生可根据DRG预分组系统的预警提示比较同病种的资源消耗和支付差异，以减少不必要的诊疗操作，实现费用管控智能化、诊疗行为规范化。此外，在临床路径管理与DRG结合实施的过程中，要做好监管与宣传工作，将相关评价指标纳入医院绩效管理体系中，使其满足按DRG付费制度下的管理需求，促进临床路径规范应用。

　　未来，在不断推进DRG支付方式改革内涵式及精细化发展的过程中，如何实现“医、保、患”三方共赢值得我们持续思考。在国家层面，不仅要关注政策领域和政策受体的全面性，同时要尽快出台有关特殊治疗、特殊用药、高值耗材相关的分组支付政策，制定合理均衡的协同性政策，以实现对创新医疗技术的发展支持；在加大政策支持的同时，仍需加强监管力度，加快推进DRG支付方式改革全面有序落地。在医院层面，要逐步推行智慧医保，对DRG“控费”与“提质”实行靶向监管，持续提升病案首页填写质量，提高编码正确率与完整性，不断优化临床路径，实现临床路径与DRG支付方式改革深度融合，真正助力DRG支付方式改革有效实施。

　　来源：《中国医院》杂志2024年第9期

　　作者：李可望、孟晓微、王婷、王怡鑫、唐敏、邵晓阳、邱令璐

　　单位：四川省肿瘤医院（参考文献略）