某三甲医院特需门诊在线预约探索及应用

　　近年来，随着经济社会的发展和人民群众生活条件的改善，人们追求优质医疗资源的需求也相应提高，“看病找专家”仍是患者择医就医的普遍现象。然而，患者对于权威专家的就诊需求与大型三甲医院实际专家门诊供应之间存在较大的供需落差，导致知名专家的特需门诊“一号难求”，继而引发“黄牛”泛滥。医院通过预约制、实名制等限制了“黄牛”的活动，但是盲目抢号、错误挂号、反复就诊等情况仍然存在，人为加剧了“挂号难”“就诊难”，不但干扰了正常的门诊秩序，还会挤压那些疑难杂症患者或者需要手术患者的就诊空间，给真正有特需诊疗需求患者的就医带来了困难和麻烦。随着移动互联网技术的不断发展，掌上医院、互联网医院等新兴概念不断兴起，极大地方便了患者的就医过程，提升了患者就医体验，也为门诊的网上预约系统提供了可行性。目前，部分医院提供了“精准就诊时间预约”的服务以提升患者就诊效率，部分医院引入AI技术对门诊患者的就诊目的和需求进行预判并完成预约，但尚没有医院针对患者的病情审核后提供专家门诊预约。

　　为了进一步提升患者、疾病和特需专家3个维度上的预约精准性，上海交通大学医学院附属仁济医院（以下简称“我院”）胸外科创新性探索了“特需门诊在线预约”项目，于2019年11月试运行，进一步优化系统并完善供需应用后于2020年12月正式实施应用。本研究系统评价了该项目的应用效果，以期为大型三甲医院门诊精准预约提供借鉴。

　　1.1 在线预约流程

　　我院胸外科依托医院就医服务号系统，联合听医问诊平台，开发了精准预约应用。特需门诊在线预约项目以显著提升特需专家门诊患-疾-医“预约精准性”为目的，以“病情判断”为依据，以患者在线预约、团队线上审核的方式完成预约流程，即患者通过“上海仁济医院就医服务号”预约胸外科特需门诊时，转接进入精准预约应用挂号界面提交相关材料，主要包括完善个人基本信息（包括姓名、性别、年龄）、简要描述病史，并上传CT、MRI或病理报告等基本检查资料；患者提交预约申请后，特需门诊审核团队通过后台审核材料、判断病情并根据既定的审核标准进行审核，审核结果包括审核通过、进一步提交资料、拒绝申请等。通过审核的患者为其提供特需门诊号源并以微信及短信的方式提醒其预约成功，患者可在就诊当日至特需门诊进行面诊。进一步提交资料的患者需要按照审核团队的要求补充资料，超过48小时不回复的患者将被系统自动取消预约。拒绝申请的患者会通过微信、短信等方式告知拒绝消息、拒绝原因以及进一步普通门诊就诊建议。在线预约流程示意图见图1。

图1 在线预约流程

　　1.2 在线预约审核标准

　　审核团队由特需门诊主诊医生组建，团队由主诊医生及经过至少6个月门诊训练、已经具备相应疾病程度判断能力的研究生、规培生等构成。审核团队应严格根据审核标准对患者提交的材料进行审核，并对拒绝申请的患者详细解释不予通过的原因。审核总体原则是需要专家面诊解决的疑难重症患者、的确需要手术的患者、情绪十分焦虑的患者等予以审核通过；而病情较轻、术后常规复查、常规随访的患者等均拒绝通过并引导其至普通门诊就诊。具体审核标准见表1。

表1 在线预约审核标准

　　1.3 评价指标

　　为了评价“特需门诊在线预约”项目的应用效果与应用价值，本研究进行了以下指标的统计及分析。

　　1.3.1特需门诊数据。统计2019年1月至2022年8月的特需门诊数据。以2020年12月1日为时间截点，分为在线预约项目前（2019年1月至2020年11月）及在线预约项目后（2020年12月至2022年7月），分别统计两个时间段内特需门诊就诊总人次、患者就诊时长和就诊后直接被收治入院患者的人数，计算患者平均就诊时长和门诊住院转化率，其中门诊住院转化率=门诊就诊后直接收治入院患者人数/门诊就诊总人数×100%。

　　1.3.2在线预约一般数据。通过听医问诊平台后台调取2020年12月在线预约项目后所有提交预约申请患者的基本数据，包括性别、年龄、结算方式以及是否通过预约。

　　1.3.3患者满意度数据。采用随机抽样的方式、通过电话访谈的方式分别调查了在线预约通过患者和未通过患者的满意度，满意程度分为非常满意、满意、不满意、非常不满意4个等级。

　　本研究采用SPSS 21.0作为统计学软件，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用百分比表示。在线预约项目前、后组间计量资料的比较采用Student-t检验，计数资料的比较采用卡方检验，不符合卡方检验条件时采用Fisher精确概率法。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

　　2.1 患者一般情况

　　统计自2020年12月实行特需门诊在线预约项目后所有在线提交预约申请患者的一般资料。共计6905例次申请了预约，其中男性2486例次（36.0%）、女性4419例次（64.0%）；18岁以下13例次（0.2%），18～40岁1444例次（20.9%），41～60岁2936例次（42.5%），60岁以上2512例次（36.4%）；医保患者4481例次（64.9%），自费患者2424例次（35.1%）。比较了不同性别、年龄、结算方式患者精准预约通过情况，结果表明男性的通过率显著高于女性（P=0.009），60岁以上高龄患者通过率显著高于其他年龄组（P＜0.001），而自费患者通过率显著高于医保患者（P＜0.001）。

　　2.2 特需门诊情况比较

　　比较每月平均门诊量，在线预约项目前为（286.1±23.4）人次（n=24个月），在线预约项目后为（141.8±13.05）人次（n=19个月），在线预约项目后的门诊量显著降低（P＜0.0001）。

　　比较平均就诊时长，在线预约项目前为（6.875±0.612）分钟，在线预约项目后为（12.950±0.906）分钟，在线预约项目后平均就诊时长显著增加（P＜0.0001）。

　　比较门诊就诊后直接收治入院患者人数，在线预约项目前为（55.460±5.234）人次，在线预约项目后为（74.58±7.059）人次，在线预约项目后平均每月收入院人数显著增加（P＜0.0001）。

　　比较门诊住院转化率，在线预约项目前为（19.030±0.667）%，在线预约项目后为（52.200±1.445）%，在线预约项目后门诊住院转化率显著高于在线预约项目前（P=0.0318）。

　　2.3 患者满意度调查

　　随机抽样并调查共计230例患者的满意度情况，其中包括104例通过申请的患者和126例未通过申请的患者。结果表明，通过预约的患者满意度达到97.1%，而未通过预约的患者满意度为93.7%，两组患者满意度没有显著差异（P=0.138）。见表2。

表2 在线预约患者满意度调查情况

　　我院胸外科特需门诊在线预约项目自2020年12月正式应用，申请人数持续增长。截至2022年底趋于稳定，每月超500人次，预约审核通过率占20%～30%。数据结果分析证明，特需门诊在线预约项目具有十分良好的实践应用效果。

　　3.1 提高特需门诊门住院转化率，提升诊疗效率

　　虽然每月平均门诊量由（286.1±23.4）人次降低至（141.8±13.05）人次，但就诊后直接收治入院患者人数从（55.460±5.234）人次增加至（74.58±7.059）人次，门诊住院转化率也从（19.030±0.667）%提高至（52.2±1.445）%。上述结果表明特需门诊在线预约项目的开展在精准化预约的同时，有利于充分发挥并最大化合理利用有限的优质专家资源，使病情确有需求、病情危重且急需手术的患者尽快收治入院，有效提高特需门诊诊疗效率，缓解专家资源无效占用现象。

　　3.2 准确分流门诊患者，实现院内分级诊疗

　　区别于当前门诊实名预约、精准就诊时间预约及AI智能筛选预约模式，我院胸外科特需门诊在线预约项目是通过线上病情判断提供预约，不仅实现了患者分流，还初步实现了诊疗分级。即通过“精准预约”，检查尚未完善的初诊患者、出院后复诊患者及术后随访患者都被审核团队有效识别，并合理引导至普通门诊预约就诊，完善相关检查后由普通门诊医生给出建议，或将其引导至相关专家处就诊，避免了初诊患者盲目或错误抢挂专家号源，同时也将部分病情较轻的患者分流到普通门诊，缓解了医院优质专家资源短缺的情况。纳入本研究统计的6905人次预约申请仅通过1853人次。 

　　3.3 提升患者就医体验，提高患者满意度

　　一方面，对于通过审核成功预约的患者，在每月平均门诊量降低的同时，患者平均就诊时长从（6.875±0.612）分钟增加至（12.950±0.906）分钟，增长几乎翻倍，医患双方有更充足的时间沟通交流，患者的就医体验也更丰满，统计结果显示通过预约的患者就诊满意度达97.1%。另一方面，对于未通过审核的患者，由于精准分流节约了不必要的就诊时间和花费，而且审核团队在拒绝审核时会详细解释拒绝理由及进一步就医建议，无形中缩小了医患双方之间的信息对称落差，并且给予了一定程度的心理支持，所以即使未通过审核的患者满意度也达到了93.7%。

　　我院胸外科特需门诊在线预约项目在提升精益化门诊管理、提高专家门诊效率与价值、深入推进分级诊疗方面进行了有效的探索及实践，但是对于普及推广、流程优化方面还待进一步研究。

　　自项目实施以来，每月60岁以上患者申请预约人次占总人次的20%～40%，主要原因是预约申请需要通过移动互联网端口进行操作，并且需要上传病史及检查材料，导致一部分老龄患者因为不会线上操作或步骤复杂放弃了申请。但是通过审核的患者中，60岁以上患者占比50%。目前，为进一步提高老年患者就诊比例和就诊体验，为高龄患者提供了绿色通道，60岁以上患者可以电话预约就诊，并在门诊组织志愿者提供导医、咨询等服务。

　　利用医院就医服务号转接预约平台的同时，团队开发了专门的应用APP，下一步将加大宣传力度、优化申请路径，在扩大预约申请数量及APP用户使用人数的同时，逐步提升预约通过比例和门诊住院转化率。考虑待进一步优化后，模式推广至更多科室或医院并进一步分析、评估其应用效果及价值。

　　当前预约申请全部为审核团队人工审核，一定程度上增加了团队成本投入，下一步将探索人工智能初审+团队审核模式，先由人工智能对材料是否齐全、专科是否符合等进行初筛，节约人力成本投入的同时进一步提高审核效率。此外，考虑APP内增加复查/随访、健康教育等个性化的精准医疗服务模块。