省级医院优质医疗资源下沉实践与思考

　　深化医改进入高质量发展新阶段，坚持以人民健康为中心，加快提高卫生健康供给质量和服务水平，更加注重优质医疗资源扩容和实质下沉，推进多形式医联体建设，构建分级诊疗服务格局，有效破解医疗服务体系布局不完善、优质医疗资源不足和配置不合理等难题。河南省加速推进“国家区域医疗中心、省级医学中心、省级区域医疗中心、县域医疗中心”四级医疗中心服务体系建设，构筑国家、省、市、县4个层级医疗服务高地，促进优质医疗资源均衡布局和扩容下沉，使人民群众就近享有公平可及的高水平健康服务。作为全周期医疗健康服务体系的重要一环，省级医院通过院际或专科医疗协作/共建、远程医疗协作、全面/专科托管、医疗集团等形式，主动落实分级诊疗制度要求，创新开展医联体建设，推动优质医疗资源下沉，满足群众医疗健康需求。本文选取河南省人民医院实践案例，重点探析其采取“医院-政府”托管县级公立医院模式促进优质医疗资源下沉的经验做法、存在问题，并提出针对性建议。

　　1 “医院-政府”托管模式实践

　　2015年底，河南省人民医院(以下简称“省医”)构建形成以“省医”为龙头，牵手市级、县级医疗机构的“分工明确、覆盖广泛、资源共享、互联智慧、服务同质、便民惠民”的分级诊疗服务体系，实行专职联络员地图式责任管理，常态化实施线上线下一体化帮扶，带动医疗协作单位服务能力提升。2017年探索实践“医院-政府合作下托管县级公立医院”的跨区域紧密型医联体建设模式，通过管理同质、学科培优、技术推广、人才培养、资源共享等创新实践，促进优质医疗资源实质、常态下沉县域。目前，省医与5个县级人民政府建立合作关系，全面托管5所县级公立综合医院。

　　1.1 构建三方协同共建机制

　　政府介入保障是“医院-政府”托管合作的基础，省医与当地政府签署托管合作协议，明确省医、地方政府和县医院各自责权利。坚持托管县医院“五不变”原则，即资产归属(含债权债务)、行政隶属关系、公立医院性质功能、财政投入与相关支持政策、职工身份及待遇保持不变。构建三方协同共建机制，所有权、决策权、经营权、监督权相对分离，形成上下联动、协同高效的发展共同体。一是省医真心帮。医院高度重视托管工作，分管副院长负责，公共事业发展部作为具体管理部门，医务部、护理部、人力资源部、网络信息中心、医保办等多部门协作，建立定期会商工作机制，充分调动资源，全力支持托管县医院人才、技术、学科、管理、服务等核心能力建设。二是当地政府真投入。切实扛牢办医主体责任，建立县主要领导牵头的多部门联合专项工作组，协调托管合作中发展难题；县委、县政府加强政策保障和资金支持，出台《关于支持县医院发展优惠政策的通知》《关于引进高层次急需人才相关事宜》等政策，拨付专项资金用于购置医疗设备、新建或更新基础设施、升级医院信息系统等。三是托管县医院真配合。托管县医院真心配合省医专家团队，推进与省医本部业务和管理协同，以“主人翁”精神切实做到“转理念、提技术、重质量、优服务”，促使县医院发展面貌焕然一新，展现出蓬勃发展动力。

　　1.2 实施全方位帮扶举措

　　一是品牌支持。授权托管县医院增挂“河南省人民医院××分院”，提升县医院区域影响力。二是人员选派。医院择优选派执行院长、专业技术和行政管理等专家团队常驻托管县医院，并满足托管县医院“订单式”短期帮扶人员需求。三是管理同质化。建立与省医一脉相承的同质化管理体系，协助托管县医院全面更新完善管理制度体系，优化组织管理体系，推动县医院管理日益科学化、规范化和精细化；实行“名誉科主任”制度，高级职称派驻专家担任托管县医院相应科室“名誉科主任”，同时实施临床科主任/亚专科主任定期下沉工作机制，全面参与指导县医院临床科室管理。四是学科扶持。管理团队全面深入摸底、调研托管县医院学科发展现状，因地制宜地制定学科发展规划和有针对性地开展学科帮扶，夯实急诊急救“五大中心”、临床服务“五大中心”等重点建设专科，扶持重点专科，培育特色专科。五是技术推广。根据托管县医院硬件设备、人员技术能力等状况，推广安全、有效的适宜业务/技术在托管县医院规范开展。六是资源共享。以远程医疗为抓手，常态化免费开展远程会诊、远程诊断(病理、心电、影像、超声等)、远程查房等，实现省医专家资源共享。七是文化融合。推进人文、青春、书香、幸福、责任、和谐、廉洁“七个省医”文化与托管县医院文化内涵建设深度融合，增强托管县医院认同感、归属感、责任感，形成“一体化”发展共同体，凝聚发展向心力。八是理念重塑。将省医“人民医院服务人民”“患者至上”的服务理念灌输给托管县医院每一位职工，融入血脉，增强服务意识，主动、自觉地改善服务质量，提高患者满意度。

　　1.3 实行“输血”与“造血”并举模式

　　采取“请上来+走下去”“线上+线下”形式，省医持续“输血”，重点做好托管县医院现有人才能力提升、关键人才培育、后备人才储备。一是实行专家“订单式”精准“输血”。依据托管县医院帮扶专业需求，长期派驻中高级专业技术人员和行政管理人员，每批次人员数量为10名，其中高级职称人员不少于3名，派驻时限半年或一年；同时常态化灵活选派人员到托管县医院开展短期指导。二是强化多形式人才“造血”。建立托管县医院临床、医技科主任及行政部门负责人赴省医跟班轮训机制；实行长期和短期相结合的骨干人员培训，包括住院医师规范化培训、骨干医(护)师培训、专科护士培训、科主任/护士长培训、各类专项能力提升培训以及技能培训等。三是持续开展“定制化”线上线下一体化培训。根据托管县医院培训需求以及县级医院学科发展现状，制定远程教育培训计划，同时派驻专家团队在托管县医院每周举行科室讲座或全院性讲座培训。四是定期举办双方“互动式”疑难病例讨论或学术交流分享，在主动参与过程中拓宽知识视野、提高疾病诊治能力。

　　1.4 建立人员管理与考核评价制度

　　制定《托管医院派驻工作人员管理办法(暂行)》，内容包括人员遴选标准、选派程序、工作职责、管理考核等方面，促进派驻人员规范化管理。一是严把派驻人员选拔入口关。由人力资源部门牵头，从院内公开选拔执行院长，医务部门根据托管医院专业需求，精准选派专业技术人员，并提交院长办公会审议。二是实行任期目标责任制，明确执行院长、名誉科主任、专业技术、行政管理等各类派驻人员工作职责。三是强化派驻人员目标考核评价。从综合评价(德能勤绩廉)和工作实绩两方面进行考核评价，其中执行院长综合评价主体为省医主管院领导、托管县医院班子成员及行政、临床科室负责人，名誉科主任、专业技术人员和行政管理人员综合评价主体为执行院长、托管县医院班子成员及相关科室负责人；工作实绩由省医相关职能部门负责人组成考核组按照评分细则进行评价。

　　1.5 推行会诊转诊一站式服务

　　一是实行托管县医院患者会诊-转诊制度。托管县医院患者优先安排省医派驻专家会诊或省医本部专家远程会诊，制定适宜的诊治方案，非必要不转诊，促进疾病的分级诊疗，让患者尽可能留在县域诊治。二是建立通畅的“一站式”疑难危重患者转诊服务机制，提供24小时预约转诊、就医咨询、危重症车辆调度等服务。三是免费提供“三专”非急诊危重症患者接诊服务。急危重症医学部组建专职医护转运团队，安排专用司机和专业化转运车辆，开通危重症患者绿色通道，全天候免费接诊托管县医院危重症患者至省医救治。

　　2 取得成效

　　目前，省医累计选派27批297人次专家团队常驻托管县医院，在省医全方位帮扶举措支持下，托管县医院综合服务能力得到显著提升，均成功创建成为三级综合医院，其中托管后的新蔡县人民医院、叶县人民医院进入2021年度全国二级公立医院绩效考核前10%，实现了“医院增活力、群众获实惠、医改取突破”的合作成效。

　　2.1 业务运营持续向好，急危重症服务能力有提升

　　河南省人民医院豫东南分院(新蔡县人民医院)托管前后部分业务指标情况见表1。医院门急诊量、手术量，三四级手术比例、出院人次增长趋势明显。2017-2019年(非疫情期间)，门急诊量增长率分别为19.22%、119.9%、40.89%，出院患者量增长率分别为3.64%、27.8%、13.5%；2019年门急诊量、出院患者量分别是2016年的3.69倍、1.5倍。另外4所托管医院由于2020-2021年(专家正式入驻时间)受新冠疫情因素制约，托管前后业务运营指标不具有可比性。

表1 河南省人民医院豫东南分院(新蔡县人民医院)托管前后部分业务指标情况

　　注：专家正式入驻时间为2017年10月。

　　2.2 学科体系逐步健全，技术业务有突破

　　促进临床“专科化”发展，细化内/外科、优化专科/病区设置，全力支持托管县医院重点专科创建和技术创新。心血管内科、神经内科等成功获批河南省县级重点专科项目；麻醉疼痛诊疗中心、肿瘤中心等临床服务中心通过评审验收；开展新业务新技术526项。

　　2.3 患者外转率明显降低，县域群众得实惠

　　托管以来，省医专家远程会诊托管县医院疑难危重症患者2836例，远程病理、心电、影像和超声诊断2.28万例，县域群众在“家门口”就能便捷化享受到省医优质服务。远程会诊后仅5%左右危重症患者转至省医救治，多数患者留在县医院救治，促进县域患者外转率持续下降。如豫东南分院患者外转率由2017年的20.77%降至2022年的3.26%。

　　2.4 实现多方满意，深化医改有成效

　　省级医院优质医疗资源对县医院的“输血”“造血”补强、对县域群众的“家门口”服务，托管县医院发展提质增效，医疗服务能力显著提高，职工和患者满意度持续改善，县域健康“守门人”作用日益加强，赢得了政府、医院、职工、群众多方满意，对加快建立分级诊疗体系具有积极促进作用。

　　3 存在问题

　　3.1 体制机制层面

　　“医院-政府”托管县级公立医院模式促进优质医疗资源下沉仍属合作方自主行为，缺乏省级主管部门促进优质医疗资源下沉基层的全局性规划部署和任务目标，且未出台专项补助或绩效补助等财政政策给予支持，省级医院优质医疗资源下沉外生驱动力不足。医保调控作用未充分发挥，政府尚未建立托管合作或医联体单位间患者医保报销比例整合、起付线延续等相关政策，制约患者双向转诊工作开展。

　　3.2 技术支撑层面

　　存在信息“孤岛”问题。省级医院与托管县医院或医联体内成员单位间难以实现医疗大数据共享应用，如远程会诊、双向转诊患者诊疗资料难以相互调阅与共享。缺乏信息服务平台支持，省级医院检查、检验设备资源与托管县医院或医联体内成员单位难以共享。省医和托管县医院虽提供危重症患者转运，但缺乏统一的非急诊转运服务平台，受医院自身医护人员、转运车辆等因素制约，县域危重症患者跨区域转运需求无法得到及时满足。

　　3.3 人才能力层面

　　稳定的人才队伍和高素质人才引进依旧是发展面临的最大难题，是制约县级医院发展的最大瓶颈，需给予更多政策支持。托管县医院硬件设施条件已极大改善，但是学科发展、技术能力、人员知识储备、医疗服务质量等方面仍存在短板，很难在短时间内全方位提升，尤其是人才培养、业务技术能力等需要长期积淀。

　　4 思考与建议

　　实践证明，“医院-政府”托管县级公立医院模式是促进优质资源下沉的有效路径之一，发挥了多元主体的主观能动性，一定程度上解决了优质医疗资源配置不均衡、基层人才短缺、服务能力不足等难题。针对实际运行过程中上述存在的问题，提出以下建议。

　　4.1 强化政府宏观规划，完善优质医疗资源下沉长效机制

　　一是压实政府主体责任。进一步发挥政府宏观调控作用，制定省级医院或城市三级医院优质医疗资源下沉实施方案。坚持基层医疗健康需求导向，实施省级医院与医疗服务能力薄弱县域建立紧密型医疗合作帮扶，当地政府作为合作主体，实行县域医疗机构全面/重点/专科托管、合作办医等形式。二是建立激励约束机制。设立“优质医疗资源下沉”省级财政专项资金，建立资金分配与下沉绩效挂钩机制，由分类补助与绩效考核补助两部分组成，实行专款专用和专账核算管理制度，并做好资金使用和监督管理；明确规定省级医院或城市三级医院优质资源下沉工作任务目标，纳入省级公立医院绩效考核指标体系，加强考核评价及结果运用；建立健全紧密型托管合作医疗机构或医联体单位间医保调控政策，在起付线、报销比例等方面给予支持，促进基层首诊、双向转诊更有效开展。

　　4.2 加强信息技术赋能，建立省级集成化分级诊疗服务平台

　　政府统筹规划设计，建立省级集成化分级诊疗服务平台，提供全省医疗机构间的门诊、检查、住院预约、双向转诊、远程医疗等便民服务，同时整合利用医疗机构和社会运营单位专业化非急诊转运多元供给服务资源，达到服务效能最大化。全省二级及以上公立医疗机构均须接入平台，强化激励约束，将平台对接和分级诊疗工作开展情况与等级医院评审、临床重点专科评审、公立医院绩效考核等相挂钩。集成化统一服务平台便捷化实现跨区域、跨等级医疗机构间医疗数据信息和医疗资源共享，规范开展基层患者远程会诊-向上转诊-术后/康复期下转，能够更有效地促进分级诊疗和双向转诊工作落地。此外，“医院-政府”合作各方要夯实信息化发展外部环境，加强5G通信、区块链、物联网、大数据、人工智能等技术与智慧医院建设融合应用，在医联体内部建立规范数据集，提高数据质量、数据安全、数据整合，实现数据共享、医疗系统互联互通，打造医联体智慧医疗新业态，化解“信息孤岛”。

　　4.3 锚定能力提升目标，构建多元主体共同参与的治理机制

　　一是要发挥“高位推动”作用，厘清多元治理主体的责权分工，坚持“拉长板、补短板、强底板”思路，建立年度任务目标责任清单，形成常态化议事协调制度和定期督导考核工作机制。二是要引导专科和医护人员协同参与，增强内生动力，建立“专科共建”“师带徒”等，推进专科资源和人员的流动与互通。三是要进一步加强医疗质量同质化管理机制建设，实现医疗、护理、医院感染管理、药事管理、手术室、消毒供应、病理等重点专业质控组织体系全面纵向延伸至托管县医院，改进其质量控制方法，构建服务规范、全员参与、持续改进、循环闭合的医疗质量保障体系。四是要进一步加大县医院人才引培支持保障力度。人才是第一资源，是医院发展的核心力量。“输血”是救命，“造血”是根本，县政府和县医院持续完善人才引进政策，省医建立培训资源共享机制，注重县医院员工系统化、体系化培训，外引内培并重，铸造一支能力强、素质高、结构优的“本土化”人才梯队。

　　来源：《中国医院》杂志2024年第3期

　　作者：焦建鹏、朱子、和融、曹孟丹、梁新亮

　　单位：河南省远程医疗诊治技术研发与应用工程研究中心、河南省人民医院

　　(参考文献略)