天津市肿瘤医院：基于高质量药学服务与管理模式的一体化药学平台建设

　　2023年医院新兴技术创新应用典型案例征集活动经行业专家背靠背盲审以及终审，共选出24篇典型案例，将陆续刊登出来，以飨读者。

1 项目申报单位简介

　　天津市肿瘤医院(天津医科大学肿瘤医院)是我国肿瘤学科的发源地，是集“医、教、研、防、健”五位一体的大型三级甲等肿瘤专科医院。医院是首批国家恶性肿瘤临床医学研究中心，肿瘤学科是国家重点学科。

　　医院积极响应“互联网+医疗健康”的信息化建设号召，积极提升信息化服务水平，于2016年开始大力开展智慧医院相关项目建设，目前新一代一体化电子病历、信息系统集成平台、临床数据中心、互联网医院、智慧药学、智慧门诊、智慧住院、智慧护理、智慧办公、远程医疗等依托于互联网的医疗信息系统均已落地，平稳运行，显著提升了患者就医体验、医疗安全管理水平、医院运营管理能力，符合医院高质量发展理念。在新医改的推动下，为了促进合理用药、保障患者用药安全，“药品精细化管理”、“药师下临床”、“互联网+药学服务”等新型管理及服务模式应运而生。医院对临床药学工作越来越重视，临床药师的工作压力也越来越大，迫切需要一套高效的信息化工具来支撑业务发展，此外相关政策也对临床药学应用提出明确要求：

　　(1)《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》国卫办医发〔2017〕26号，明确提出：转变药学服务模式、推行信息化管理。

　　(2)《关于加快药学服务高质量发展的意见》国卫医发〔2018〕45号，明确提出：加快药学服务信息互联互通。

　　故我院在信息系统一体化改造提升工程中，大力推动智慧药学管理与服务一体化平台建设，创新药学服务模式，从药品管理、用药指导、处方审核、药品销售、临床药师服务等维度全面打造智慧药学全流程、全方位的管理与服务信息平台，助力医院药学服务与管理的高质量发展。

2 项目具体内容

　　项目建设从2021年11月开始，2022年5月全部功能完成上线，以药房药库系统为基础，以电子病历和集成平台为数据交互主要来源，以各端应用实现各类功能，形成了天肿特色的智慧药学服务与管理的一体化平台体系架构。在手机互联网端，以互联网医院微信小程序为主要功能依托实现相关功能；在电脑端，主要设置了药房药库管理、审方管理、抗菌药管理等模块；在移动端(平板、PDA)，主要集成了药师移动查房、电子药历、药师管理、患者用药医嘱执行与核对等功能。以上三部分形成了天肿特色的三位一体智慧药学服务与管理综合平台。

图1 智慧药学服务与管理一体化平台架构示意图(仅展示升级改造亮点功能)

　　本次项目的投资金额约500万元，硬件设备均采用虚拟化集群部署，并配备数据保护设备与符合三级等保的网络安全环境。

　　项目具体建设特色内容、解决问题与成效汇总如下：

　　(1)患者用药线上服务功能开发

　　建设内容：通过手机端实现患者的在线复诊、续方、快递送药的相关功能；实现线上医保支付功能；实现扫描药品处方二维码可获取用药指导的相关功能；实现药品线上线下一体化管理的功能。

　　解决问题：满足本地、外地复诊患者在线上，足不出户完成复诊、续方、取药的实际需求。增加了患者用药指导查看的途径。

　　项目效果：为医院线下简易取药门诊提高了运行效率，现场排队续方取药患者减少了百分之二十；线上患者大大减少了出行费用成本，降低了出行时间成本，以本地患者为例，每次线下复诊至少需要预留6小时通勤及复诊时间，通勤费用从4元~100元不等；患者增加了获取用药指导的途径，不会再反复询问接诊医生或不相关的医院人员，在提高医院人员工作效率的同时，大大提高了患者用药安全和服务体验。以2022年12月为例，线上药房可出售药品种类105种，共生成处方2720个，药品销售金额464万余元。

图2 天津市肿瘤医院互联网医院线上药品配送页面展示

图3 患者线下就医处方单示意图(右上角为用药指导二维码)

图4 线上用药指导微信浏览界面示意图

　　(2)前置审方与合理用药模块升级改造

　　建设内容：通过与医嘱联动和强制拦截功能，实现了药品前置审方功能；目前已启用了丰富的处方审核规则(如：适应症、人群禁忌、禁忌症、用法用量、相互作用、重复用药、配伍禁忌、溶媒适宜性、发药量等)；同时引入药品知识库，实现了合理用药信息查询的相关功能，指导医生合理用药。

图5 电子病历中与医嘱强制关联的前置审方系统拦截示意图

　　解决问题：处方/医嘱前置审核为医生在开具处方/医嘱时，对处方进行合理性审核，避免医生因录入错误导致的开错处方，在遇到特殊病情需超说明书用药时可与在线药师沟通，减少不合理处方数量。处方/医嘱点评是指药师可对医生开具的历史处方/医嘱进行复核，可针对医院现有情况修改或制定个性化规则，与前置审核相互辅助，进一步减少医生开具处方/医嘱的不合理率。门急诊用药指导为在患者取药时提供开具药品的用药指导单，指导单上会标明医生开具的用法用量，并提供二维码，扫码后可在微信小程序中查看指导单内容以及对应药品的说明书。

　　项目效果：目前处方/医嘱前置审核平稳运行中，其中门急诊/住院处方审核2022年12月份审核不合理处方数为2125张，医生主动修改处方次数为860次，发送至药师进行人工审核处方数为632张；药品医嘱审核2022年11月份合理率为78%，12月份医嘱审核合理率为85%，1月份合理率为87%，处方合理率在稳步提升中。

图6 合理用药指导系统截图

　　(3)抗菌药管理模块升级

　　建设内容：为应对抗菌药物管理要求，对抗菌药物的使用权限、使用规则等进行控制，前期规范使用，后期对抗菌药进行专项点评，实现可管可控。统一数据统计源，减少数据误差。

　　解决问题：通过对抗菌药物使用情况的监控，特殊级抗菌药按要求须进行会诊后使用，通过信息化流程实现特殊级抗菌药会诊流程全覆盖，不落一人一药。事后还可对抗菌药使用进行点评监管。

　　项目效果：自系统上线后，每月产生1500+次会诊申请，目前已有上级会诊专家35位；会诊申请单内容将患者基本信息、临床诊断、申请的特殊级抗菌药系统代入显示，无需多次人工填写，减少手写误差，微生物送检、感染部位、申请原因等信息填写，为上级专家会诊审批时提供依据，提高工作效率，提供医疗保障安全，降低滥用抗生素引起的细菌耐药情况发生。

图7 特殊级抗菌药线上会诊单截图

　　(4)赫赛汀(曲妥珠单抗)拆零销售功能开发

　　建设内容：赫赛汀(曲妥珠单抗)是HER2阳性的乳腺癌患者化疗常用靶向药物，规格为440mg一个包装单位，价格为5500元。该药品的常用方法是根据患者的体重或体表面积计算用量，绝大部分患者无法刚好使用一个包装单位的药品剂量。(根据诊疗阶段，赫赛汀使用量计算方法为2mg~8mg/kg，故一名体重50kg的女性每次用量为100mg~400mg，一名体重70kg的女性每次用量为140mg~560mg，故患者每次使用赫赛汀进行化疗将使用1支左右的药品)。而该药品价格较高，如按照一个包装单位售卖，将大大增加患者的支出。我院通过药学信息系统的改造，并与相关上级单位申请后，实现了赫赛汀(曲妥珠单抗)拆零销售相关功能的开发。

　　解决问题：实现了HER2阳性的乳腺癌患者在使用赫赛汀(曲妥珠单抗)时能根据自身情况精确使用、购买药品，节约患者在靶向药方面的支出。

　　项目效果：以2022年12月为例，医院门诊及住院共销售赫赛汀(曲妥珠单抗)944.76支，如不拆分销售，则仅可供约800患者人/次的使用(每人每次需购买1-2支)，导致大部分患者购买药品时不能准确购买合适自身的剂量，其余药品造成浪费；而拆分销售后，则可供约1200患者人/次的使用，避免了药品的浪费，患者的每次化疗平均节约2165元的药品支出；对于一次使用1支以上药品的患者，每人/次治疗的费用将降低约3000元-5000元。

图8 赫赛汀(曲妥珠单抗)处方单信息显示拆分销售示意图

　　(5)基数药管理功能开发

　　建设内容：通过电子病历医嘱开立与药房药库管理联动，实现病区基数药品的精细化管理。药师根据临床科室用药习惯，确定基础药的种类和每周使用的数量，脱离长期医嘱、临时医嘱每天送药的模式，改为每周由病区请领基数药，每周药房进行基数药补足的模式进行基数药的管理。

　　解决问题：解决了药房发药时大液体以及常用药品反复大量配送问题，基数药通过每周一次统一配送给各个病区由病区直接进行使用。解决了基数药品在临床使用中可能存在的管理漏洞。

　　项目效果：住院药房通过药事系统的基数药维护菜单，将120余种药品维护成各病区基数药，通过每周四由液体库统一将700箱药品配送至相应病区或医技科室，提高了住院药房日常发药工作效率，减少了护工每天大量重复配送大输液等基数药品的工作量。同时通过基数药与医嘱的联动，确保药品使用的一一对应，不发生一药多用、重复计费等基数药管理漏洞。

图9 基数药品维护系统界面示意图

　　(6)临床药师管理模块建设

　　建设内容：实现临床药师对患者全周期管理。提供住院患者临床医嘱药物使用干预管理。提供医生、护士药物咨询管理，以患者为中心提供临床药学咨询服务。针对不同人群，由临床药师编辑相应的患者教育信息，通过系统传递。

　　解决问题：服务临床药师，支持医嘱审核、药学评估、监护、分析评价工作，支持药学管理和研究工作；服务医护人员，降低药源性医疗事故，药师可及时有效指导临床用药；服务患者，药师可提供个性化的用药指导和咨询，提高用药依从性；服务科研，形成电子药历，为药学科研提供数据，为个性化用药和精准医学提供支持；服务管理，自动采集工作数据，加强绩效考核和科室管理。

　　项目效果：带动了药学服务流程的优化创新，提高药学服务质量，确保患者用药安全，利用信息化闭环管理提高工作效率，降低人力成本，保证信息采集实时性。提高了药学服务质量和患者用药安全的保障。建立了网络化、无纸化、标准化的药学服务模式，可对药师操作实时记录和实时药学信息查询，有效显著提升、改善药学服务质量，提高临床药学服务质量及药师工作效率，使病人得到好的药学服务效果。

图10 临床药师管理功能中药学监护记录表示意图

　　(7)口服药的患者用药核对功能升级改造

　　建设内容：原包药机系统由韩国技术人员开发，相对封闭且独立，现已无人维护，无法配合流程改造，导致护士在执行医嘱时无法通过扫描药袋上的二维码信息对药品及医嘱进行关联和识别，这直接影响了医疗质量安全提升以及电子病历五级的评审要求。我院通过自主编写SQLSERVER数据库中的视图、存储过程等，进行跨设备的多库(表)之间查询，返回相对应的数据，包含药袋二维码、患者基本信息、床位信息、药品名称、药品数量、服药时间、医嘱执行时间、执行病区等信息，提取数据并长期保存。

　　解决问题：病区护士可以通过扫描药袋上的二维码，获取并关联本药袋的相关数据，将患者、床位、药品、执行时间等信息提取和汇总，与EMR系统中医嘱信息进行比对和确认，实现口服药管理闭环。

　　项目效果：提高口服药用药安全，并符合电子病历五级关于口服药闭环管理要求，护士进行口服药扫码执行与核对率从0提升至95%；同时避免了整体替换包药机的需要，为医院节省200万元的设备资金投入。

3技术特点及成果产出

　　智慧药学服务与管理一体化平台主要采用了典型的三层架构设计，有效降低开发和维护成本，各层业务相对独立，层次清晰。该产品桌面端构建在Windows操作系统之上，是基于B/S系统框架的软件应用；移动端构建在 iOS/Android主流移动操作系统之上，是基于C/S系统框架的软件应用。建立基于Web Service的数据服务接口，与医院现有的医疗信息系统进行安全的数据交换和接口调用。客户端采用瘦客户机，对客户端计算能力要求不高，与平板电脑、手机、PDA的特点相符。同时应用服务器能适应大规模和复杂的应用需求，可适应不断变化的业务需求，高效便捷访问异构数据库，能有效提高系统并发处理能力，还能有效提高系统安全性。应用服务器采用线程池、传输压缩技术等多项核心技术，具有明显的快速响应性能和规模可扩展性。同时，各个特色功能还采用了以下的具体技术措施来实现相关功能：

　　(1)数据交互基于最新一代的信息系统集成平台技术，应用软件部署则依托于成熟的、符合互联网+服务趋势的微服务架构，实现系统的快速部署和数据的高效交互，同时与传统HIS系统、EMR系统实现松耦合交互；

　　(2)利用数据库运维管理技术对药品的各类属性数据字段进行了扩充，并预留了冗余字段。药品类医嘱的规则进行了全面升级更新，增加各类药品全生命周期管理节点；

　　(3)与电子病历进行强制关联和管控，提升处方拦截和审核的管理力度，确保临床医生能够按照系统及临床药师的提示，及时修改问题处方；

　　(4)通过二维码扫描技术，实现患者用药线上指导；通过对包药机的改造和移动端PDA扫码技术实现患者用药的最终核对；

　　(5)通过互联网技术和线上线下药品的一体化管理，实现患者线上复诊续方、医保支付、送药到家；

　　(6)通过银行家算法(四舍六入五成双)，实现曲妥珠单抗(赫赛汀)的分剂量销售，和药品分剂量销售后续的库存精细化管理；

　　(7)通过系统间数据接口的强关联技术，实现基数药的严格把控，避免药房药库基数药的无故盘盈。

4 项目应用推广情况

　　(1)项目推广情况

　　智慧医院一体化建设初步完成后，2022年12月初在天津市肿瘤医院进行了线上分享与交流的活动，国内多家三级医院信息化分管领导、部门负责人参与了会议，期间关于智慧药学服务与管理一体化平台的内容，我院进行了专项汇报。

　　我院代表就期间关于智慧药学服务与管理一体化平台的建设历程、系统功能、应用技术、取得成效向各医院同仁进行了详实的汇报。各位专家对我院在药品新的服务和管理模式上的改进和创新表示高度认可，同时也表示对于其中适合其他专科医院、综合医院的内容，将予以参考和学习。

　　(2)项目应用情况

　　从现有应用成效看，我院智慧药学服务与管理一体化平台建设，从药品库存管理、患者用药指导、患者线上续方、临床药师服务、临床药学研究、高值药品销售等维度均取得了切实可见的成效：

　　1)互联网复诊续方，降低患者就医的经济、时间成本，提高患者满意度；

　　2)线上用药指导说明，提高患者用药规范及安全性，提高医生工作效率；

　　3)前置审方与合理用药，通过系统规则，提供合理用药信息，精准拦截不合理处方，提高医生处方规范性和合理性；

　　4)抗菌药管理，通过强制送检与特殊级抗菌药会诊，规范临床医生对抗菌药的使用，防止抗生素的滥用和抗生素耐药性的发生；

　　5)赫赛汀(曲妥珠单抗)的分剂量销售，大大降低HER2阳性的乳腺癌患者在靶向药化疗方面的支出，为患者实实在在谋福利；

　　6)基数药管理功能，避免药房盘盈，实现药品精细化管理；

　　7)临床药师管理功能，为临床药师下临床提供服务，体现临床药师价值，完善临床药师工作流程与规范，提供更多电子药历相关的药学服务信息，打造药品全流程服务闭环。

　　以上成效惠及患者、药师和医院高质量发展，是值得推广和持续创新发展的典型案例。

5 项目未来前景

　　在《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》《关于加快药学服务高质量发展的意见》等相关文件的指导下，各医院对药学服务与管理的重视程度逐步增加。我院将继续探索药学服务与管理的新模式，后期将持续完善药品全生命周期管理与服务的闭环模式，同时结合临床试验、互联网医疗服务等场景，不断提高药学数据的互联互通程度与有效利用程度，作为国内知名的肿瘤专科医院和区域医疗中心输出单位，持续提高区域间肿瘤诊疗同质化发展，同时带动肿瘤药学技术的发展与创新，为广大肿瘤患者在多种渠道下提供更丰富、更安全、更便捷、更规范、更先进的临床药学服务。

　　申报单位：

　　天津市肿瘤医院

　　联合申报单位：

　　医惠科技有限公司、慧信科技(天津)有限公司、上海医浦科技有限公司

　　技术方向：

　　智慧医疗服务、智慧管理、信息平台建设应用

　　业务领域：

　　临床应用