刘振坤：浅谈CDSS项目实践

　　医护人员在医疗活动中的差错已经成为社会普遍关注的问题。业内目前一致认为提高医疗质量、减少医疗差错、保障患者安全是最优先的任务。传统的临床实践模式是以教科书为指导来源，以权威意见和个人经验为主导，易产生诊断不当等后果。为改善这种不严谨的医疗模式，临床指南应运而生。

　　临床指南是形成多组临床指导意见，用于帮助医生和病人针对特定的临床问题做出恰当的处理、选择，决策适宜的卫生保健服务。它在广泛收集临床证据的基础上，按照循证医学(EBM)的方法进行开发，是指导医疗研究和实践的重要手段。大部分临床指南都是基于静态文本的自然语言，很多情况下指南中的知识，在患者诊疗的关键时刻无法及时向医生提供决策建议。如果能利用信息技术服务于医疗领域，将临床指南以一种方便的形式、有针对性地及时提供给临床医生，辅助他们形成最终决策，就可以减少医疗决策的主观盲目性，达到提高医疗质量和效率，减少医疗差错，降低医疗费用的目的。

　　《国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构临床决策支持系统应用管理规范(试行)的通知》指出，医疗机构临床决策支持系统(Clinical Decision Support System，以下简称CDSS)是通过应用信息技术，综合分析医学知识和患者信息，为医务人员的临床诊疗活动提供多种形式帮助，支持临床决策的一种计算机辅助信息系统。笔者根据个人项目经历，做了一些梳理，以飨读者。

功能定义

　　以构建符合医院诊疗特色的新型临床决策支持系统为目标，基于临床数据中心，结合循证医学知识库，建立支持多业务角色、可跨专科、可用性高的系统，能够为医生、护士、药剂师、麻醉师等多角色服务，改变因业务域限制造成的诊疗流程割裂，实现覆盖诊前、诊中、诊后全流程，众多业务场景下的辅助决策，有效提升医疗质量和效率，保障患者安全，降低医疗风险。

需求分析

　　由于医疗场景的特殊性，不同部门有不同的需求，比如：信息科希望依托CDSS通过电子病历应用水平的评审;临床部门更看重科研、质控、基于医学逻辑的临床建议;医务部门看重流程管理;院长则希望CDSS成为提升医院质量管理的管控工具。

建设内容

　　决策支持的依据符合临床应用规范，包含了医疗质量管理要求，具体包含以下内容：

　　1.治疗决策依据：应包含常见多发病诊疗指南规范，覆盖相应的治疗环节，如进行开立药品、器械、耗材、有创诊疗性操作医嘱时，对治疗方案的合理性、必要性做规范，确保治疗的正确性和有效性。

　　2.用血决策依据：应包含《医疗机构临床输血管理办法》、临床输血技术规范、三级综合医院评价标准、电子病历系统功能应用水平分级评价方法和标准对临床用血的质控要求，实现临床输血业务规范和安全。

　　3.围手术期手术和麻醉决策依据：应包含择期手术术前检查常规项目和各项知情同意书，主要包括围手术期药物应用指导原则、应用于围手术期注意事项的智能提醒和用药规范管控。

　　4.药品决策依据：应包含结构化药品说明书，能支持与历史数据、医技数据联动，辅助现有合理用药系统。

　　5.护理决策依据：应包含护理操作，覆盖这类医嘱签收时、执行前的智能提醒，避免因不当操作造成患者损伤。

　　6.检验决策依据：应包含检验项目禁忌症、重复检查、注意事项、开立的必要性和特异性，检验项目的临床意义、标本要求、参考值、结果受药品影响等;以此可以实现智能检验。

　　7.检查决策依据：应包含检查禁忌症、重复检查、注意事项，覆盖这类医嘱开立、预约执行及检后报告前审核、报告后警示、随访的提醒，避免因人为干扰影响检查结果，或是不恰当的检查为患者带来医源性伤害。

面对的挑战

　　1.知识库更新困难

　　CDSS所面临的核心挑战是很难将不断发表的大量临床研究成果整合到已经存在的数据库中，尤其是当不同的研究结果有冲突时更不易整合;知识库需解决的另一问题是如何利用信息技术手段将常见病、多发病的EBM循证时间降低，而且循证结果既不显著地依赖于个体的临床经验，又不显著地受语言壁垒的影响。

　　2.不确定知识的表示与推理的困难

　　基于功能模拟的专家诊断系统在知识的获取问题上一直存在困扰。

　　3.知识库的透明性

　　透明性问题以及系统求解的规模与灵活性，与其他医学信息系统以及医生的工作模式融合等问题。

　　4.开发周期及收益

　　CDSS开发周期长，且缺乏系统评价方法，成本效益不显著。

　　5.医护人员对CDSS的认可与接受度

　　由于人机交互能力及系统整合问题受限，一定程度上会增加医生的工作量，过多的提醒会导致临床医生不再注意到该报警内容，这也间接导致了临床医生对该类系统的不满。

项目实施方法

　　1.四个点

　　临床决策支持系统从医院实际出发，结合业务的专业特点、临床流程及病房的状况，设计时间节点、关键诊疗行为、关键举动以及关键来源。关键时间节点与关键诊疗行为是触发临床辅助决策支持，提供知识决策、智能搜索的操作点，只有在恰当的时机由适当的诊疗行为触发，临床工作者的认可程度才能最高;关键举动如限制、提醒、弹框等直接影响用户的体验感关键来源必须要包含权威的临床诊疗指南和在循证医学基础上形成的知识标准。

　　2.基础字典

　　基础字典管理主要用于医院项目字典与知识库项目字典系统，应自动进行相关映射，也可以手动映射，可根据代码或名称进行映射，也可以根据外部代码名自动匹配相似度由高到低的知识库知识。

　　3.本院规则

　　根据医院需求，将知识库内符合条件的规则添加到当前医院，供其日常维护本院规则，通过知识治理，可以完成规则的发布流程，然后在全部规则部分通过页面的搜索找出想要的规则，或者批量选择某规则，通过添加到本院规则，可以完成规则的测试。

　　4.知识审批和发布

　　临床知识系统需经过审核后才能发布，有效过滤，将不符合本院的知识予以关闭，在项目实施过程后，分为三个阶段：第一阶段基于某科室业务场景的角色知识库信息收集，录入知识库系统;第二阶段基于四个点的设计，尊重临床工作者原有诊疗习惯，使辅助决策支持的信息输出过程与业务流程紧密融合，提高CDSS的可用性;第三阶段设置测试时间周期，一般为三个月，实现临床科室业务与知识的融合。实施原则：定位于业务角色等诊疗行为的助手，重点在提示、提醒，提高诊疗过程的规范性，不做决策，自己必须对最终的医疗决策负责任。

应用评价

　　1.CDSS在电子病历等级评审应用

　　以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，笔者建议从业者梳理电子病历评级对CDSS的相关要求，限于篇幅原因，在这里不再赘述。

　　2.在全院的应用情况

　　目前大部医院都聚焦于架构设计和临床应用领域，笔者通过研究国内外的CDSS应用，整理出一份CDSS的应用评价指标(见下图)。限于篇幅的原因，对指标不做详细解释。

小结

　　CDSS系统是提升医疗质量的重要手段。在应用场景中，我们看到低年资医生和高年资医生对系统的认可度不同，在辅助诊疗方面，低年资医生更认可系统的诊断推荐和信息提示，使用的积极性更高。高年资医生对临床知识库的更新要求高，需要最新最全的知识库。临床决策支持系统在诊疗质控方面的应用，监督医院提升医疗服务质量，帮助医院管理者更好地开展医疗质量管理，提升医疗诊疗规范性。在未来建设过程中，希望能解决地区之间医院资源不平衡的问题，通过知识的传递，提高基层医疗服务质量，提升基层医疗服务能力和水平，实现诊疗同质化、规范化管理。

　　作者简介

　　刘振坤，沈阳医学院附属中心医院信息中心主任。CHIMA青年委员，辽宁省卫生信息学会远程医疗与新技术专业委员会委员，吉林大学信息化与信息管理研究中心兼职讲师(医疗卫生信息化方向)。长期从事医院信息化的规划、设计、项目建设和运营管理工作，主持和参与的移动医护、移动心电、无线镇痛、无线体征采集等系列移动医疗信息系统建设，在医疗卫生信息标准化技术领域有较深入研究。