基于MDT诊疗模式的基层医院帮扶模式探索

　　多学科诊疗模式(multidisciplinary team，MDT)，是由来自2个及以上临床相关学科的专家组成相对固定的医疗团队，针对某一特定器官或系统疾病，通过定期会议形式，提出并制定适合患者当前病情的最佳治疗方案，继而由相关学科独立或多学科联合执行该治疗方案的诊疗模式。MDT诊疗模式的开展为疾病精准化治疗提供了更多有利信息，多学科强强联合，达到临床诊疗收益最大化，对医院综合医疗水平提升明显。空军军医大学第二附属医院援富平医疗帮扶团队将MDT诊疗模式融入对基层医院以及基层区域性医联体帮扶中，有效提高了基层医院的综合诊疗水平，为基层医院的帮扶模式提供了新思路。

　　1 基层医疗概况与困境分析

　　目前，基层医院面临着“设备不够用、人才留不住”的现实问题。为改变这一现状，我国对基层医疗政策不断调整，对基层医疗投入的力度也越来越大。据统计，2016年底我国基层医疗机构已经完成了《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》提出的每千常住人口基层医疗床位1.2张的量化指标。截至2021年底，我国基层医疗机构数达97.8万个，基层床位数达171.2万张，基层卫生人员数达443.2万人，卫生人员中执业医师和助理执业医师数达161.5万人;但床位空置率较高，2015年达到59.9%，近年来床位空置率依然相对较高。导致这一状况的主要原因是基层医疗机构的综合技术实力相对较弱，一部分病情复杂的患者在基层医院无法得到最优的诊疗方案;其次是部分群众不信任基层医疗机构的观念根深蒂固，在就医时无论病情如何都直接到大医院就医。即使省市级大型医院存在挂号难、就医排队时间长、“一床难求”等问题，患者及家属也要前往省市级大型医院进行检查和治疗。这就导致了基层医疗资源的闲置与浪费，同时也造成了基层医院总体病源少，医务人员整体待遇差、锻炼机会少、有力使不出的局面，进而导致基层医院人才流失，综合技术水平难以提高。

　　2 现有基层医疗帮扶模式分析

　　设备投入以及人才培养作为提高基层医疗卫生综合水平的必要条件，任何一项都不能落下。上级医院对下级医院的帮扶是国家深化医药卫生体制改革以来的重点工作之一。目前，对于基层医疗人才的培养主要是以上级医院定点帮扶为主。目前主流的帮扶模式一般分为2种：一种是“向上走”，即基层医院的医务人员前往定点的上级医院进行专科进修轮训，或者由上级医院统一安排对定点帮扶医疗机构医务工作者进行业务授课、专题讲座、指导新业务的开展等，最后经过相关考核，达到提升基层医务人员技术水平的目的;另一种是“向下走”，即上级医院的专家教授定期下基层，在定点帮扶的医院开展工作，包括临床技能培训、教学查房、病例讨论、指导手术等，从而整体提高基层医院医护人员的技术水平。不论是哪种模式，都是为了提高基层医疗卫生服务的综合水平。在当前的医疗背景下，为了贯彻国家大力发展基层医疗的政策，提高基层医疗水平，大型医院多将进修与帮扶的经历与职称晋升挂钩，帮扶人员以参与查房、指导手术、开展新业务等方式进行帮扶，传授自己团队的经验，使得基层医疗水平有了明显提升。但有部分人员进修、帮扶仅仅是为了“走个过场”，拿张晋升的“门票”，导致部分帮扶关系中两种帮扶模式没有达到预期效果。

　　3 基于MDT诊疗模式的实践探索

　　随着临床医学的快速发展，学科逐步细分，各亚专业得到了较快的发展和提高。但分科分专业太细，造成一些医护人员对所在专科疾病一清二楚，而对其他专科病症知之甚少，临床知识结构总体而言愈来愈窄。在基层医疗卫生机构中，专业人才短缺、各学科区分不清，基层医护人员常常会因为医疗诊治经验不足和跨自己专业领域的医学信息欠缺，导致在遇到一些急危重症患者或疾病较为复杂的患者时束手无策，可能会因此耽误治疗。

　　空军军医大学第二附属医院帮扶团队在陕西省富平县驻点帮扶期间，将三甲医院MDT诊疗模式运用于基层医院内、各基层医疗机构间和定点帮扶的上下级医院间，明显提高了当地医院的综合救治能力。通过帮扶期间各种MDT模式的有效运用，探索及总结出一种新的帮扶模式，即院内MDT、县域内MDT及跨区域MDT。通过3种MDT在帮扶县域不间断开展，使当地医院的医疗综合救治能力、医生的医疗理念及技能水平均有明显提高，赢得了当地医务工作者及广大百姓的认可及信任。

　　3.1 基层医院院内MDT诊疗模式

　　院内MDT诊疗是帮扶期间开展次数最多、最方便的医疗帮扶模式。主要是在所在县域的帮扶医院内，积极主动提出疑难、危重及具有学术价值的病例，由患者所在科室主管医师准备资料做成PPT，驻点帮扶的医务人员辅导并修改完善内容及交流演讲技巧，再由医务科牵头，全院相关科室共同参与，一起讨论、学习，制定该病例的诊疗方案。该模式打破了传统MDT的疾病限制范围，讨论范围涉及所有具有学习价值的病例，且不用固定时间、固定地点、固定人员。经过全院MDT讨论，制定出专病专治且考虑全面的治疗方案，并按照方案进行治疗，将后期病情情况反馈给各参与MDT的研讨科室;如果病情需要，可以再次或者多次全院MDT讨论，确定最为适宜的治疗方案，达到1+1>2的效果。

　　在每次院内MDT诊疗模式执行过程中，参与的医生不仅可以提高医疗技术和能力，而且和同行之间的交流沟通、归纳总结的综合素养也有提高。术业有专攻，每个医务人员都有自己的专业盲区及短板，在这种全院讨论学习的氛围中，通过多学科合作与交流，可以充实个人专业知识，提升自身诊疗能力，对于全院医疗服务能力的提升有重要意义。

　　3.2 县域内基层医院间MDT诊疗模式

　　帮扶期间，县域内医院间MDT开展次数仅次于院内MDT，但是在3种MDT中执行难度最大。因为医院间MDT牵涉县域内各医院多科室，参与人员分散，各医院之间理念存在差异，对同一疾病认知也差异大，治疗方式方法多样。所以，医院间开展多学科协作，必须有一个或多个具有一定专业能力及会场把控能力的人主持。这种帮扶模式由县卫生健康局牵头，县内各医院均可参加，包括乡镇卫生院医务人员及村医。各医院相关科室自己申请，统一协调;县内各医院医务科指派相关专业人员，约定时间到达申请医院指定地点，共同研讨，共同为患者制定出最佳治疗方案，由申请医院相关科室执行治疗，并定期回馈治疗情况。在县域内MDT诊疗模式下，充分利用每所医院的资源及人才优势，整合县域内医疗资源，发挥技术优势，最终使患者和医院均受益。

　　3.3 跨区域MDT诊疗模式

　　跨区域MDT是在前两种模式基础上，由被帮扶医院提供病例，邀请上级帮扶医院或者三甲医院的相关专家针对疑难、危重、治疗效果差的病例进行线上线下共同讨论学习。县域内各医院及乡镇、村医务人员均可参加，驻点帮扶医师主持。首先线下汇报及讨论，线上专家详细了解情况后给予具体病例讲解、前沿知识科普、针对性总结并给出诊疗意见。跨区域MDT模式不但能为患者制定更佳精准的治疗方案，而且基层医生也可以获取医学前沿知识。在这种诊疗模式下，患者在基层就能获得优质的医疗资源，基层医院也可以有效改善服务能力不足的现状。长期坚持下，基层医疗综合诊疗水平也会得到质的提升。这启示我们可以充分利用信息技术的发展推进基层MDT诊疗，实现远程指导、远程教育，打破时间、空间的限制切实提升基层医生的医疗技术和服务能力，助力国家分级诊疗体系落地。

　　4 成效

　　MDT向患者提供了一种更有效、更合理的诊断治疗模式，需要长期坚持下去。通过帮扶团队的帮扶，富平县级医院门诊量、床位使用率、疑难危重症占比、3级以上手术数量均有了明显提升。静脉港置入、肝脏及胃肠肿瘤切除、脑外伤救治等三甲医院的常规诊疗在当地医院也得到了有序开展。患者对医院的评价也有了明显提高。这种基层医院帮扶模式在改善基层医疗理念及提高医疗技术水平方面取得了良好效果，激发了当地基层医院医疗水平的潜力，“输血”又“造血”，培养起了一支“带不走”的医疗队伍。同时，这3种MDT诊疗模式也让老百姓看病直接受益，从原本“跑断腿”到现在“少跑路”，在家门口就能享受到县域内甚至大型三甲医院优质医疗资源的“一站式”诊疗服务。

　　5 思考与展望

　　在富平县级医院试运行这3种模式时也遇到了一些基层医院特有的问题，比如一些基层医生的多学科协作意识不强，对于MDT诊疗模式认知不够深入;患者对MDT的了解程度不深、需求不高;基层医院目前MDT具体操作流程和标准无规范等。因此，建议未来的MDT诊疗加强内容深度，强调多方参与、多方协作，充分利用现代科技，采取线上、线下相结合，进行形式更为多样、更为广泛的综合性诊疗活动。未来，要对这些问题逐一研究，制定出一些适合当地医疗情况的解决方案。该模式在提高基层医院的医疗技术综合实力、改善广大群众的就医体验、为患者提供更高质量更全方位支持和帮助等方面，具有一定的实践和推广价值。

　　来源：《中国医院》杂志2023年第7期

　　作者：陈安、袁鹏、何显力、王少怡、柏强善、惠宇平、陈媛媛、乔小路、党锋、李氖平、李刚

　　单位：空军军医大学第二附属医院、陕西省富平县卫生健康局

　　(参考文献略)