“互联网+护理服务”质量安全保障机制研究

　　“互联网+护理服务”自2019年正式试点至今，取得了显著成效，不仅优化了卫生资源配置、提升了护理质量，而且增加了护理工作的自主性与灵活性，提高了社会对护士的认可度。不过值得注意的是，该制度同样面临着诸多方面的实施困境，如数据安全性问题、配套制度不完善、上门护理价格不规范等，其中质量安全问题较为突出。由于涉及护理人员及护理对象的生命安全，因此加强“互联网+护理服务”质量与安全可谓势在必行。基于此，本文以三维质量结构模型(SPO模型)为框架，着眼于“互联网+护理服务”，为我国构建高效完善的质量安全保障机制给出系统性思考并提供参考依据。

　　1 构建“互联网+护理服务”质量安全保障机制的紧迫性

　　“互联网+护理服务”质量安全保障机制的构建，对于保障护理服务质量安全、护理对象人身权益、护理人员人身安全和信息平台数据安全等具有十分重要的意义。

　　1.1 保障护理服务质量安全的需要

　　签约医疗机构承担“互联网+护理服务”质量安全的主要责任。从医疗机构角度，可以发现护理服务尚存以下两方面的安全隐患，影响护理服务的质量安全。一方面，医疗机构缺乏选拔护理人员的相关标准。目前，有意愿提供上门护理服务的护士人数较少，医疗机构大多走形式、采取象征性选拔，确定上门护理人选。因此，选拔标准相对缺乏且不够明确，有待完善与修正。另一方面，医疗机构缺乏关于上门护理医疗废物的管理机制。针对医疗废物的处理，由于相关医疗废物分类处理配套设施不全以及护理人员医疗废物管理知识的匮乏，容易出现处理不当造成间接性感染的不良后果，引发安全问题。

　　1.2 保障护理对象人身权益的需要

　　护理对象对接受服务的质量具有直接发言权。因此，对整个体系的成效评估具有重要的参考作用，而护理对象的安全问题主要来自护理人员。由于护理对象多为老年人，护理人员多为年轻女性，耐心不足，个人情绪波动较大，在服务形式为上门护理的情况下，发生虐待老人的概率随之提升。另外，与护理人员的护理水平、职业素质相关，护理人员作为服务供给者，他(她)决定了上门护理服务的质量安全。基于此，应注意几方面可能存在的安全隐患。第一，服务供给方面。由于护理人员与患者之间存在信息不对称，因此护理人员是否合理完整地提供项目范围内的服务内容，不得而知。在此情况下，容易出现项目遗漏、走形式、消极服务、得过且过、服务不到位等现象，造成护理质量下降，护理对象权益受损。第二，护理人员专业技术水平方面。护理人员的技术水平关乎患者的生命安全，欠佳的专业技能会增加发生医疗事故的风险，引发医患纠纷。此外，专业技能不足的护理人员应急能力也相对较弱，容易出现手足无措的状况，导致护理对象的人身权益受损。

　　1.3 保障护理人员人身安全的需要

　　针对护理人员人身安全问题，一方面，护理人员多为女性且服务地点具有不确定性，因此，在前往服务场所的路途中，可能会出现突发情况危及其个人生命安全，如交通事故等。另一方面，护理对象的不配合也容易对护理人员的人身安全造成威胁，如被打骂或骚扰等。

　　1.4 保障信息平台数据安全的需要

　　信息平台在“互联网+护理服务”中起到了重要的支撑作用，扮演媒介的角色。“互联网+护理服务”信息平台承载着所有服务对象的个人信息，若系统被攻破、崩塌，导致信息泄露，对服务对象造成的利益损害将无法估量。从另一个角度来说，各地信息平台不统一，会导致信息分歧大以及信息“孤岛”现象，由此增加了信息共享的难度，降低了服务质效。

　　2“互联网+护理服务”质量安全保障机制构建路径

　　2.1 模型选择

　　SPO模型分别为S(结构)、P(过程)、O(结果)，用于医疗质量的管理。该模型以患者安全为核心，结构维度反映医疗资源的静态配置情况，过程维度注重于医疗机构运行的质量效率，结果维度主要针对前两个维度的成效评估等。类比到“互联网+护理服务”质量安全保障机制中，可以从医疗机构、护理人员以及护理对象三方主体展开探讨。首先，医疗机构的职责包括制定相关的行为规范、管理制度，涵盖护理流程、护理项目、护理时间等内容;同时，创建“互联网+护理服务”信息平台、签订协议等，并确定实施框架，明确各方主体的责任义务，做好一系列准备工作，为“互联网+护理服务”的实践把握大方向，这与SPO模型中结构维度所强调的静态配置情况相匹配。其次，护理人员主要负责护理服务的提供，是关乎护理服务质量与效率的重要过程，这与SPO模型中的过程维度相契合。再者，“互联网+护理服务”信息平台设置的服务效果评价是护理对象针对所受服务满意程度的反应，这与SPO模型中结果维度所重申的成效评估相适应。因此，引入SPO模型构建“互联网+护理服务”质量安全保障机制具有较大合理性与可行性。

　　基于此，将其应用于“互联网+护理服务”，构建质量安全保障机制，可以考虑从结构面、过程面、结果面进行全方位保障，以此提升护理对象服务体验感以及满意度。根据上述SPO模型与保障机制的对应方面，具体可以从以下几点切入：结构面，“互联网+护理服务”管理制度、“互联网+护理服务”信息平台;过程面，标准化服务规范、护理服务全程留痕;结果面，需求评价、效果反馈(图1)。

　　图1 SPO模型视角下“互联网+护理服务”质量安全保障机制构建关键要点

　　2.2 保障“互联网+护理服务”质量安全

　　基于上述安全隐患及紧迫性，本文根据SPO模型，从结构、过程以及结果三方面对“互联网+护理服务”的质量安全进行全方位保障，消除民众对上门护理质量安全问题的担忧与顾虑，具体实施路径见图2。

　　图 2 SPO模型视角下构建“互联网+护理服务”质量安全保障机制实施路径

　　2.2.1 结构导向(S)：强化责任担当。为强化责任担当，应强调构成“互联网+护理服务”模式各组成部分的搭配和分工责任，通过制定并完善“互联网+护理服务”法律规范，形成医疗机构、护理人员、信息平台三方联动的统一整体。一方面，明确责任主体，实行安全责任制。责任主体包括医疗机构、互联网护理服务平台等第三方机构，双方签订合作协议，充分强调责权利，做到谁提供谁负责。另一方面，建立护理责任分担机制。医疗机构与服务对象签订的协议中，应明确各项事务，推行在线知情统一告知，防范化解医疗护理风险。同时，服务提供前，医疗机构也应制定筛选标准进行内部选拔，确定上门护理人员并在相关信息平台进行人事登记，随后与护理人员签订派遣协议，确定服务内容及相关注意事项。此外，还需卫生健康行政部门监管平台对医疗机构与“互联网+护理服务”信息平台进行监管，为提供高质量服务保驾护航。

　　2.2.2 过程导向(P)：明确行为边界并提高监管能力。(1)明确行为边界。行为边界在服务供给中彰显了底线思维，是不能且无法跨越的警戒线。就护理人员自身而言，在提供服务前，需要进行相关服务内容的能力培训，使能力与专业知识相匹配;另外，培养良好的医德素养也不例外。从派遣医疗机构角度，需规定标准化上门护理服务流程，明确各时间段的护理事项，使护理人员有章可循，确保提供完整的护理服务。与此同时，考虑出台相关“网约护士”管理办法，提高“互联网+护理服务”行业的准入门槛，如上门护士需具备5年以上临床护理工作经验和有效资格证执业证等。可考虑在“互联网+护理服务”信息平台上开设类似GKPS(全球患者安全知识共享平台)的护理对象安全知识共享板块，增强护理对象的护理安全意识。此外，针对服务项目可使用“正面清单”和“负面清单”相结合的方式予以明确，并加强事中、事后监管，以确保护理服务的安全和质量。

　　(2)提高监管能力。监督管理具有重要的约束作用，对提高“互联网+护理服务”的监管能力可以着眼于4个方面。其一，建立卫生健康行政部门监管端口。开展“互联网+护理服务”的机构和平台必须将数据进行定期汇总、备份并将其上传至有关平台，卫生健康行政部门则通过专门监管端口对各机构医疗护理行为实施动态监察，确保护理服务质量和安全。其二，推进互联网可信体系建设。如建设全国统一标识的护理人员和医疗机构的可信医学数字身份、电子实名认证等，创新监管机制，提高监管能力，实现“互联网+护理服务”产生的数据可随时查询、复核等。其三，加强“互联网+护理服务”信息平台事中、事后监管，确保数据全程留痕。其中，事中监管包括护理人员服务的提供、完成情况以及服务开始和结束时的打卡活动等。值得一提的是，服务提供时可引入实时网络监测与预警系统，对不符合护理标准规范的医疗问题进行自动扫描并记录;事后监管即为服务提供完毕，护理对象的个人状态，如面色、精神、意识等;数据全程留痕则涵盖护理项目数、护理对象的个人情况信息等，如血压值、血糖值等。其四，强化护理对象的隐私保护。建立信息安全防护机制是保障患者信息安全的有效途径，一方面，在数据采集过程中，经患者同意后可将敏感信息隐藏;另一方面，针对“互联网+护理服务”诊疗记录或病历资料等进行加密设置，同时可考虑建立数据保护机构对“互联网+护理服务”平台数据库进行统一监管，并设置数据获取权限，以此保证信息安全。

　　此外，值得一提的是，针对护理人员人身安全问题，也可借助“互联网+护理服务”信息平台，通过发送个人定位或开通警报服务等，使护理人员第一时间被发现实施救援，保证其个人安全。同时，为了保证护理场所的安全性，可制定家庭环境评价清单，在上门服务前，对家庭物理环境进行系统评估，提高护理场所的安全性，保障护理人员的安全。

　　2.2.3 结果导向(O)：评价机制实施效果。结果导向即从护理对象的角度考虑，可以从需求评价和效果反馈两个方向展开探析。需求评价即为所供服务是否满足患者诉求，可以通过信息平台的满意度调查来反映，从而针对不足之处进行及时修正与补充。另一方面，效果反馈同样借助“互联网+护理服务”信息平台进行护理对象个人情况的反馈，可以包括护理人员的护理水平以及患者恢复情况等。同时，可以根据实际情况制定一套评估机制效果的质量安全指标体系，包括使用药物错误的发生例数、医源性皮肤损伤发生率及患者满意度等质量指标;人员安全、场所安全(特指服务对象所处地)、交通安全和信息安全等安全指标。基于评估指标结果，有针对性地完善“互联网+护理服务”质量安全保障机制，优化实施路径，达到医疗机构愿意接、护理人员愿意去和患者放心看的效果。

　　3 值得注意的若干问题

　　3.1 健全相关法律法规

　　“互联网+护理服务”关于质量安全管理规范等法律法规的缺位放缓了其往高质量发展、高水平安全方向前进的步伐，其中值得重点关注的是护理人员执业地点的变更问题。根据《护士条例》中规定，护士需进行执业注册申请，注册护士在执业地点范围内执业，若在其执业注册有效期内变更执业地点，应向拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门报告。而“互联网+护理服务”提供服务时具有护理场所不确定的特殊性，容易出现上门护理服务地点与护士执业所在地不一致的情况，因此存在“非法行医”的嫌疑。目前我国护士多点执业的许可并未全面开放，护理人员即使是由医疗机构派岗，但仍然存在“非法”的风险，而医疗机构则属于“知法犯法”。上述两种情况均易使护理对象对上门护理服务的质量安全产生质疑，从而降低对“互联网+护理服务”的选择意愿。此外，还包括监管体系、服务项目选择标准等相关规定有所缺位，需进一步统一制定与完善。

　　3.2 统一信息平台

　　根据国家卫生健康委发布的《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》中指出试点医疗机构可以自主开发互联网信息技术平台或者与具备资质的第三方信息技术平台建立合作机制，这就容易出现平台模式的争议。以北京A医院、B医院为例，A医院采用自建的“A医院App”，开通“A护到家”板块，以此提供上门护理服务;而B医院则与第三方平台“金牌护士”合作，共同成立“互联网+护理服务”中心。两者互联网信息系统的差异容易引发两方面问题：一是增大了信息共享难度，无法实现平台内共享，而跨平台共享则增加了信息泄露的风险，难以保障患者个人信息安全。二是日常风险管控方面。采用医院自建平台，护理人员遇到难题时可与专科医生沟通联系，若当下无法解决，为了保证护理质量，可直接前往医院相关科室就诊;而选择第三方平台管理，则需经由平台转达反馈，信息流通较慢，效率有所下降，弱化了护理服务的质量安全。总之，“互联网+护理服务”信息平台的不统一会对服务供给的效率、质量安全产生较大影响。

　　3.3 完善收费制度

　　根据各地物价水平的差异，“互联网+护理服务”的定价标准也不尽相同。如不同的两种平台，前者为民营，后者为公立，收费标准均普遍较高，基于此，容易产生乱收费、消极服务等问题。一方面，护理对象对平台的认知度不高，由护理人员占据主导地位，这为护理人员诱导需求、乱收费创造了空间，使得患者的个人利益受损。另一方面，针对收费较低的护理项目，护理人员容易出现消极服务的态度，造成护理服务的质量安全下降。因此，完善的“互联网+护理服务”收费制度能够有效避免护理过程中的不良现状，保障护理服务的质量与安全。

　　来源：《中国医院》杂志2023年2月刊

　　作者：肖馨怡、陈双慧、吴海波

　　单位：江西中医药大学经济与管理学院

　　(参考文献略)