“国考”背景下远程医疗的发展优势与思考

　　三级公立医院绩效考核被业界俗称为“国考”。2019年1月，国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，就此正式拉开了对全国三级公立医院“国考”的序幕。2020-2021年，国务院办公厅、国家卫生健康委又陆续发布系列文件指导以公立医院高质量发展为核心的“国考”战略。“国考”将覆盖全国12087所三级、二级公立医院。“国考”作为医院提升医疗质量和科学管理的“指挥棒”，正在引领公立医院走向现代化医院管理之路、现代化医院高质量发展之路。

　　新疆医科大学第一附属医院(以下简称“我院”)作为区域内颇具影响力的三级公立医院，积极探索体现三级公立医院社会公益责任的有效途径，依托优势医疗资源，大力发展远程医疗，促进区域内医疗资源共享，致力于走上一条三级医院挑大梁、二级医院担骨干、基层医院求发展、人民群众得实惠的“协同共赢”健康服务道路。本文结合“国考”背景，聚焦远程医疗在此背景下的发展优势，介绍我院以“国考”为契机的远程医疗应用实践，思考远程医疗如何进一步在公立医院高质量协同发展中持续发挥效能。

　　1 “国考”背景下远程医疗发展契机

　　1.1 有力的政策指引

　　近5年，国家层面先后发布互联网医疗、远程医疗相关政策文件50余个，特别在“国考”启动后，更有相应指导文件相继发布。2020年，工业和信息化部办公厅、国家卫生健康委办公厅联合发布《关于进一步加强远程医疗网络能力建设的通知》，特别提到建设医疗云计算和大数据应用服务体系，持续提升医疗信息化基础能力，实现信息资源共享，为远程会诊、远程影像、远程心电、远程急救、远程病理、远程教学、远程监护等网络应用场景提供技术支撑;提升远程医疗系统互联互通能力，研究推进远程医疗系统音视频通讯互联互通机制，提升不同厂商、不同时期建设的远程医疗系统互联互通能力。2021年，国务院办公厅发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》，特别指出推动云计算、大数据、物联网、区块链、第五代移动通信(5G)等新一代信息技术与医疗服务深度融合。推进电子病历、智慧服务、智慧管理“三位一体”的智慧医院建设和医院信息标准化建设;同时特别强调大力发展远程医疗和互联网诊疗。同年，国家卫生健康委办公厅发布《关于印发公立医院高质量发展促进行动(2021-2025年)的通知》。通知明确提出，到2025年建成一批发挥示范引领作用的智慧医院，线上线下一体化医疗服务模式形成，医疗服务区域均衡性进一步增强。这些政策的接续出台为远程医疗在“国考”背景下持续发展、大力推进指明了方向。

　　1.2 多元化健康之需

　　云计算、大数据、物联网、人工智能、5G网络等信息科技的不断成熟进步，也催生了互联网与医疗的深度融合，“互联网+”健康、互联网诊疗、远程医疗以蓬勃之势进入人们的健康生活中，为老百姓的多元化健康需求注入新的活力和新的动能。远程医疗作为“互联网+”健康最早期、最成熟的应用之一，近10年来已为医务工作者、卫生管理者、患者及广大老百姓所熟悉。以新疆为例，新疆作为国家首批远程医疗省院合作示范地区，远程医疗应用已经有14年的历史，远程医疗在全疆的推广和应用很大程度上实现了新疆优质医疗资源更广范围地覆盖，不仅为全疆医疗卫生事业和医学人才的培养奠定了坚实的基础，也为全疆各族人民群众多元化的健康需求提供了有力的保障。

　　1.3 常态化防疫之策

　　新冠肺炎疫情让远程医疗、互联网医疗走进了越来越多人的生活中。远程会诊、远程诊断、远程问诊、远程预约、远程随访、远程开方、远程教育、云端论坛、视频会议等众多便捷的就医模式融入到人们生活中，不仅大大方便了就诊的患者，也为抗击疫情贡献了一份举足轻重的力量。疫情防控的常态化也正成为远程医疗行业加速发展的催化剂。远程医疗与现代医学的深度融合应用，在加固重大疾病救治防控体系建设方面正发挥着越来越重要的作用。

　　2 以“国考”为契机的远程医疗应用实践

　　2.1 基于五级远程网络构建整合型远程医疗应用体系，提升远程医疗可及性、普惠性

　　2008年4月我院率先在疆内启动远程医疗，历时14年，率先在疆内实现覆盖全疆的“省级-地(市)级-县级-乡级-村级”完整的五级远程网络构架。“国考”启动以来，我院进一步统筹新疆医科大学优质医疗资源、优质教学资源，以医联体、专科联盟建设为纽带，持续加固五级远程医疗网络构架，现已基本建成了一个区域医疗协同发展的上下联动远程医疗创新应用体系。该体系以“省-市-县-乡-村”五级远程网络为支撑，融合云计算、大数据、移动应用、物联网等关键技术，向上联通国内56所知名医院，向下联通疆内271家地州、市、县级医院并辐射至县域医共体，逐步建立起了一个集“远程医疗、远程教育、区域协同、应急处突、健康维护”为一体的数字化整合型远程医疗应用体系。该体系远程医疗功能日趋成熟完善并推广应用于全疆，快速服务于医联体、联网医院乃至全疆范围内的医院、专家、医生和患者群体，充分发挥了远程医疗特有的优势和效能。截至目前，该体系已惠及疆内2万余基层医务工作者和18.3万余名新疆各族人民群众，切实有效提升了全区医疗卫生服务能力、服务效率、服务水平，推进了全疆医疗卫生事业高效能、高质量协同发展，增进了老百姓属地就医的获得感和安全感。

　　2.2 以诊疗同质化为立足点，构建“四位一体”远程诊断体系，推进区域检查检验结果互认

　　随着“互联网+”医疗的深入推进，数字化逐步成为解锁区域检查检验结果互认的“最佳钥匙”。近几年，我院综合既往远程医疗实践成果，不断拓宽远程医疗应用领域，以远程医疗关键技术体系建设为切入点，完善构建集“远程心电诊断、远程影像诊断、远程病理诊断、远程超声诊断”四位一体的远程诊断平台，并将该平台集成于远程医疗大数据平台中，以医联体和专科联盟为纽带，围绕医学影像、心电诊断、病理诊断、超声医学等方面，扎实推进远程心电、远程病理、远程超声、远程影像等远程诊断级应用，逐步实现“基层检查、上级诊断”。我院远程心电诊断自启动以来，已和疆内26家医疗机构签署远程心电诊断协议，开展常规心电诊断、24小时动态心电诊断、动态血压诊断等各类远程心电诊断已突破2万例;2020年4月，远程病理云平台上线，终端已安装在我院病理科，在科室即可随时完成远程病理会诊，特别是在平台上可即刻完成来自联网医疗机构的速冻病理切片，不足30分钟提供远程诊断报告。目前已签约6所医院，月诊断量200余例，截至目前远程病理会诊总量达5392例;2020年5月，启动全疆首例实时远程超声诊断，并同步组建全疆超声医学专科联盟，首批准入签约联盟医院38所，目前在联盟体内已常态化开展每月一次的远程超声疑难病例讨论会和远程疑难超声诊断。“四位一体”远程诊断体系的建立，极大解决了基层医疗机构诊断资源贫乏、诊断能力严重不足的问题，为推进区域同质化诊疗和区域检查检验结果互认奠定良好的基础。

　　2.3 启动远程MDT，开启多学科协作“线上互动”模式，提升疾病诊治的“质”和“效”

　　远程医疗的会诊类型既往多局限于普通会诊、点名会诊和急诊会诊，缺乏针对疑难杂症、多器官损害疾病的远程协作，而这类疾病的远程指导应该是基层医疗机构“急难愁盼”的会诊问题。远程医疗多学科联合会诊，即远程MDT，为联网医疗机构在线开展多学科疑难危重症的会诊难题找到了解决路径。我院2021年3月启动远程MDT，一方面与中国医学科学院北京协和医院、四川大学华西医院、北京大学肿瘤医院、中国人民解放军总医院等签署远程医疗合作协议，开展跨省区远程医疗合作，解决三级医院疑难危重病例的会诊需求，减少出疆就诊患者;一方面辐射至全疆各级各类联网医疗机构，通过实时互动远程MDT，实现双方医生在线分析病情、在线讨论诊治方案、在线提出下一步诊疗计划，为全区疑难危重患者提供高质、安全、最佳的诊疗方案。远程MDT为联网医疗机构提供了一个跨区域、跨学科在线交流的互动平台，通过线上多学科联动、多专家互动有效促动了不同区域优质医疗资源的线上协作和交流，有效提升了区域疾病诊治的“质”和“效”，为新疆疑难危急重患者提供了切实有效的诊疗保障。

　　2.4 构建“1+6+N”的医联体协作体系，促进区域医疗服务能力、医疗服务质量“双提升”，助力分级诊疗

　　随着医改深入，医联体建设已成为深化医改和推进分级诊疗的有效举措和重要抓手。我院自建院以来一直注重对全疆各地州各级医院的联系与协作。近年来，我院结合新疆区域地理人文特点、各族群众健康需求以及大型公立医院改革发展方向，将分级诊疗作为医联体工作的重要抓手，在已趋成熟的远程医疗协作网络体系基础上，进一步加大对医联体建设的实践和探索，并初步建成了一个“1+6+N”的医联体协作体系。该体系的“1”是指一个远程医疗大数据集成应用平台，“6”是指专科联盟型医联体、远程协作型医联体、城市医疗集团型医联体、科室共建型医联体、精准帮扶型医联体、“医联医共”融合发展型医联体等6种医联体合作模式，“N”是指互联网远程会诊、远程教育培训、远程心电诊断、远程影像诊断、远程病理诊断、远程双向转诊、远程随访、远程监护、远程健康管理等N项远程医疗业务协同。远程医疗作为医联体实效合作的有效手段，同时也作为医联体实效合作的重要平台，我院将远程医疗的应用与医联体合作紧密结合起来，贯穿融入到医联体建设的各种合作模式中，充分发挥医联体建设的联体、联合和联动效能。截至目前，我院开展各类医联体合作共计285家，累计签约各类医联体合作协议731份。其中远程协作型医联体271家，城市医疗集团型医联体1家，精准帮扶型医联体4家，科室共建型医联体2家，“医联医共”融合发展型医联体1家。我院牵头组建专科联盟型医联体41个，其中获批自治区重点专科联盟12个，加入省部级专科联盟22个。联盟体内各项远程医疗工作全面开展，近3年累计开展各类远程医疗6.7万例，远程培训700余场次，“线上+线下”适宜技术推广59项，同时在联盟体内共享我院诊疗指南，规范医联体内各级医疗机构诊疗行为，协助建立推行临床路径，促进医联体内同质化管理、同质化诊疗，很大程度上推进了基层医院的规范化、制度化建设，为努力实现“小病不出乡、大病不出县、疑难危重病不出疆”的分级诊疗格局奠定了良好的基础。

　　3 “国考”背景下远程医疗的发展思考

　　3.1 数据平台建设层面：合力打通数据联通制约壁垒，提升远程医疗平台的联通性、兼容性和共享性

　　随着信息科技的不断发展进步，以及各族人民群众对健康需求的多元化，远程医疗在其发展应用过程中亟待解决的一些问题也日益凸显，特别是不同医疗机构间诊疗信息无法联通共享的问题、不同信息系统平台间不能兼容互动的问题、标准化远程医学质控体系建设的问题以及需求剧增的便捷高效的移动端远程会诊问题等，这些问题一直以来都是困扰远程医疗发展的短板。“国考”背景下，这些远程医疗的短板已然沉积为严重制约远程医疗提质增效的瓶颈问题。目前，迫切需要从信息、技术、管理、政策等各个角度、各个层面联合发力，打通这些问题的制约壁垒，建立互通共享的数据平台，才能真正提升远程医疗平台的联通性、兼容性和共享性，更大更好更优地发挥远程医疗效能。促进检查检验结果更好地在医疗机构之间“流转”，促进优质医疗资源跨区域“公平可及”。

　　3.2 应用体系完善层面：深化远程医疗应用，提升远程医疗的协作性、增效性和普惠性

　　疫情防控常态化下，联防联控、精准施治的防疫策略依然迫切，更需要完善远程医疗功能，拓宽远程医疗应用广度和深度，深化各级医疗机构间线上互动模式的协同效应，延伸高质量医院协作路径，更好地促进公立医院高质量发展以及疫情防控联动机制。就目前而言，远程医疗应用最多、基层需求最大、最趋常态的功能之一就是远程会诊，包括医疗类远程会诊和医技诊断类远程会诊，以远程心电、远程影像、远程病理为代表的医技诊断类远程应用呈蓬勃之势，基于5G的远程实时超声诊断和手术示教、查房在很多医院也有试点运行。打通数据联通制约壁垒是一个方面，从医联体建设、医共体发展、专科联盟协作、区域医疗中心建设等方面深化与远程医疗的实效融合，发挥好、利用好、应用好远程医疗大平台的各项功能，完善构建符合区域医疗协同发展的远程医疗应用体系，不断提升远程医疗的协作性、增效性和普惠性，才能更好地应用数字化手段助力优质医疗资源扩容下沉，发挥好公立医院在整合型医疗卫生服务体系中的领头作用和骨干作用。

　　3.3 运行机制协同层面：建立常态长效运行机制，提升远程医疗的规范化、标准化和同质化

　　随着《关于印发公立医院高质量发展促进行动(2021-2025 年)的通知》《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》《国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准(2020 年版)的通知》等系列文件的出台，“国考”评价标准体系的建设也进一步细化完善。近期出台的《医疗机构检查检验结果互认管理办法》，不仅详尽规定了医疗检查检验结果互认的范围、方法、可互认或不可互认的细则，也更多地涉及到了医院之间的协同关系、医保关系以及医疗机构精细化运行的深层机制。互联网医疗、远程医疗的发展，为检查检验结果互认提供了信息平台和管理经验。数据同质化水平是检查检验结果互认的前提，着眼未来，从远程医疗运行机制层面强化平台质控、数据质量、运行效率，对“会诊前-会诊中-会诊后”的远程诊疗数据进行全流程的质量控制，同时结合医联体、医共体、区域医疗中心建设项目的协同作用，提升远程医疗的规范化、标准化和同质化，将有利于促进联网的各级医疗机构检查检验结果互认，让老百姓感受到更多科技惠民的红利。

　　远程医疗在提升区域医疗服务能力、服务效率、服务水平方面发挥了切实有效的作用，进一步解决好远程医疗发展的瓶颈问题，使用好远程医疗各项功能，发挥好远程医疗实际效能，将进一步加快国家医学中心、区域医疗中心建设步伐，进一步推进公立医院高质量协同发展。

　　来源：《中国医院》杂志2022年9月刊

　　作者：李勇、唐玲、苏天园、陆晨

　　单位：新疆医科大学第一附属医院

　　(参考文献略)