医共体背景下县域远程轻会诊模式的构建与评价

　　紧密型医共体尝试构建整合型医疗卫生服务体系，引导患者有序就医。远程会诊是其中的核心靶点之一，期望增进县乡服务协作，提升基层服务能力。2012年起全国大力建设乡镇卫生院远程会诊室，配备远程视频设备与互通系统，但近年来使用率持续下降，目前使用不足20%，演变成了卫生院远程会议室。尽管经济投入、制度保障缺失是远程会诊服务的外部阻碍，但县乡服务协作未实现的核心在于远程会诊服务生态未建立，其设计逻辑不符合基层医疗活动的实际场景。基于此，本文拟从服务模式层面出发，尝试构建更具生命力的新型远程会诊模式，推进紧密型县域医共体建设。

　　1 传统县乡远程会诊模式运行困境分析

　　1.1 以重症会诊为切入点，缺乏实际使用场景

　　传统县乡远程会诊服务，是指对于乡镇在院患者，邀请上级医院医生讨论关键病情、会诊指导服务，尝试解决的是基层重症住院患者的治疗服务。但随着居民就诊的风险规避意识增强，服务质量要求提升，基层医疗机构收纳的重症患者数量明显降低。居民出现较为严重的病症时，逐渐倾向前往县级医院就诊，而非留在乡镇卫生院接受远程会诊;同时，基层医生遇到重症患者时，也会出于风险规避选择向上转诊，导致县乡远程会诊系统上线机率下降，“专家上线就看1个患者”的情况时有发生。传统县乡远程会诊模式尝试解决的技术问题与基层医疗机构承接的住院服务密切相关，但目前基层医疗机构服务深度显著降低，住院量骤减，致使该系统的利用空间大大降低。

　　1.2 适宜会诊服务面狭窄，组织成本高昂

　　以往的县乡远程会诊以纵向联合为主，县级医院之间的医疗资源整合度不高。且每次会诊只能对接一个端口，接受一个专科的服务，无法全面回应乡镇全科的会诊需求，与基层医疗机构的全科服务理念不尽一致，面向基层的远程会诊经常出现患者找不到对应的会诊医生情况，导致基层机构远程协作意愿不强。所以，传统远程会诊模式的会诊范围狭窄，供需双方的使用意愿均不高，远程会诊系统沦为了“面子工程”。

　　传统县乡远程会诊模式的组织成本高昂，主要体现在两个方面：①系统设备标准高，远程会诊依托专业的会诊系统，硬件支持和系统维护费用较高，同时也对基层医疗机构的信息化建设有较高要求，如独立的会诊室与网络速度、稳定性等。②协调成本高昂。远程会诊需要医院多部门协作，包括诊疗科室、信息科、财务科等，对辅助部门而言属于额外工作量，极大降低了该模式的实际绩效。导致县乡两级机构开展困难，服务难以普及。

　　1.3 组织流程繁琐，诊疗及时性和便捷性不足

　　当前远程会诊服务为邀请匹配制，完整的会诊过程包括基层医疗机构申请、上传电子病历、远程医疗管理中心工作人员根据病例信息匹配专家医生、协调双方会诊时间、专家视频会诊等环节，流程繁琐，组织便捷性较差，响应时间长。使得该模式不能及时开展，经常出现“患者等医生”现象，对于农村居民还不如直接前往县级医院就诊。

　　综上，现有的远程会诊服务有效性差，未能形成良好生态，需方需求量低，供方成本效益不对等，双方使用积极性均不高，故削弱了其制度意义。因此，有必要对紧密型医共体背景下的远程会诊进行模式创新，尝试从模式设计上解决上述问题，凸显远程会诊的实际价值。

　　2 县域远程轻会诊模式构建思路

　　2.1 远程轻会诊模式的基本构想

　　以县级医院横向联合和远程会诊门诊化为切入点，构建县域远程轻会诊模式。在医疗卫生资源县乡一体化管理背景下，联合县域各县级医院，分别建立优势科室的远程门诊室，利用远程通讯、互联网等信息技术，依托第三方云平台，向全县域基层就诊患者提供“多对多”远程门诊服务，县级诊室开展处方流转，由基层医疗机构提供检查、治疗服务，患者接受县乡医生联合的会诊门诊服务。其系统架构见图1。

图1 县域远程轻会诊模式系统架构

　　2.2 县域远程轻会诊模式特点和优势分析

　　2.2.1 服务场景广泛，更符合基层分诊的制度设计。该模式以基层门诊为切入点，实现了县乡远程会诊的日常化和大众化，不再局限于基层重症住院患者救治，远程会诊服务场景增多。在门诊过程中，当基层医生遇到无法准确判断的病情，或者患者要求县级医生参与诊断，均可向县级医生发起会诊请求，在县级医生会诊指导中乡镇医生针对性地学习专业能力。基层医生学习的“涌现”使其能够扩展自己的医学知识，从而提高独自处理更多医疗问题的能力，远程会诊的重点从“治重病”转为“强基层”。同时，县级医院医生直接参与基层疑难杂病患者首诊，对于患者的分流问题具有决定性作用，可以避免基层不必要的向上转诊。门诊患者在明确了会诊服务模式后，会将其作为县级就诊的前提选择，经县级医院医生会诊后再进一步决定是否需要县级医院就诊，对于提升基层就诊量有积极的外部效应，即更多选择基层首诊，必要时采用线上会诊，经县级医院医生确定后转往县级医院就诊，更符合分级诊疗政策。

　　2.2.2 基于固有技术的“多对多”接入，更加高效低耗。从系统架构层面上横向联合所有县级医院，对优质医疗资源进行统筹安排，多对多的组织模式可以让县级医院门诊诊室实时在线，避免出现基层患者等医生的情况。同时所有乡村门诊全部接入远程会诊，也会实现县级医院医生的服务量饱和，避免医生等患者。各县级医院根据特色优质科室分布，实现优势互补，关注全科服务，可以满足农村患者各类医疗需求，获取规模经济效益。从系统建设层面出发，该模式的设备准入门槛低，借助固有视频设备、平板电脑、手机等以及腾讯会议等第三方平台即可开展，搭建成本低，各方均受益。

　　2.2.3 建立县乡医生直接沟通渠道，与临床工作更适配。轻会诊模式放弃了邀请匹配制度，在县乡医生间搭建起了直接沟通渠道。基层医生遇到疑难杂病患者时，在初步检查和判断的基础上，可以实时定点获得县级医院医生援助，无需等待、无需转移就诊区域，对于三方来说都更为方便快捷。其基本业务流程见图2，与日常的门诊服务更适配。在当前紧密型医共体背景下，是替代医生下沉的重要策略，节省了县级医院医生的流通成本。

图2 县域远程轻会诊业务流程

　　3 县域远程轻会诊模式运行效果分析

　　为验证县域远程轻会诊模式的有效性和可行性，研究团队开展了现场模拟和与供需各方的深度访谈。利用平板电脑与腾讯会议，在河南省息县、湖北省当阳市、湖北省南漳县3个紧密医共体内搭建了远程轻会诊诊室，为乡镇门诊患者提供了远程轻会诊服务。远程会诊涉及多方主体的利益，是否回应核心利益相关者诉求是其有效性和可行性的关键因素。因此，本研究在实验之后，对县乡两级医疗机构、县乡两级医生，以及居民进行了深度访谈。各方对远程轻会诊的评价见表1。

表1 县域远程轻会诊模式核心利益相关者访谈结果

　　从访谈结果来看，县域远程轻会诊模式的短期预期效果在模拟实验的过程中得到了验证，其在提高会诊服务的时效性和可及性、扩大会诊优质服务范围、提升县乡远程会诊服务利用效率、降低会诊实施成本、增进县乡医生临床诊疗服务协作等方面的作用立竿见影。尽管无法解决全部的实施障碍，但该模式已经有效提升了各方的远程会诊使用意愿，对于县乡远程会诊使用生态培育的促进作用显著。长远来看，长期的会诊教学将会对县域远程轻会诊模式对基层医疗机构服务能力的提升具有实质性作用，进而提高农村患者的基层首诊意愿，形成“正三角”有序就医格局，有利于减少我国不必要的医保支出，维持财政平衡，实现医疗卫生事业的可持续发展。

　　4 小结

　　传统县乡远程会诊模式的实施容易受到时间和空间、设备条件的限制，与临床工作的突发性和临时性相冲突，未取得预想成效，需对其进行模式的优化和更迭。允许医疗联合体通过门诊化远程会诊为基层就诊居民提供实时便捷的远程轻会诊服务，是改善基层医疗服务整体质量、促进“基层检查、上级诊断”格局形成的重要举措。具体来讲，县域远程轻会诊模式的战略实施路径如下：各级医疗卫生机构基于紧密型县域医共体背景建立更加紧密的横向协作和纵向联合，盘活县域医疗卫生资源，通过引导患者基层首诊、提高县乡医生远程协作和知识交流频率，提升基层医生服务能力，促进基层医疗机构长远发展，进一步提高患者的基层首诊意愿，形成良性循环。该模式的内核属于帕累托改进，在没有使任何利益相关者情况变坏的情况下，实现了县域医疗卫生资源的优化配置，最终达到共赢。其核心在于通过供给侧改革，依托于数字和信息技术，提出新型的、先进的服务模式，构建以适宜为价值导向的医疗卫生服务供给体系。基于此，未来以县级医院为主体提供针对县域的“多对多”远程轻会诊服务，对于推进分级诊疗具有极大的现实意义。

　　来源：《中国医院》杂志2022年7月刊

　　作者：魏然、曹璐杰、张耀光、张研

　　单位：华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院、湖北省人文社科重点研究基地农村健康服务研究中心、国家卫生健康委统计信息中心

　　(参考文献略)