医院信用就医模式调查与分析

　　先诊疗后付费能够减少排队缴费环节，优化就诊流程，方便患者，在一定程度上可缓解看病难。在一些社会信用体系、医疗保障制度较为完善的国家，先诊疗后付费是常规就医流程。我国医疗支付方式一直以先缴费后诊疗为主，缴费排队环节多，等候时间长，给患者带来诸多不便。为此，国家卫生主管部门曾多次发文倡导先诊疗后付费。由于信用体系不健全、医疗保障水平不高、患者欠费的兜底机制缺乏等原因，先诊疗后付费一直未得到很好地实行。当前，在我国信用体系更加完善、医疗保障水平得到提升、银行等第三方参与积极性高的背景下，北京、上海、浙江、厦门等地将信用就医作为政府推进数字化改革、为群众办实事的重要内容，率先推行基于信用的先诊疗后付费就医模式，是先诊疗后付费在新的形势下又一次新的尝试。

　　1 信用就医概念

　　信用就医是指为实现“先诊疗后付费”或“医后一次付”，通过政府、银行、保险，以及其他第三方平台等信用评价体系对患者进行信用评估，并依据信用评估结果，为患者提供一定的信用支付额度。在该额度内，看病产生的医疗费用（自付部分）可以使用信用额度先行扣除，在就诊结束后一定时间内，患者一次性完成支付，避免患者在一次就诊过程中须经过缴费环节后才能进行后续诊疗流程，以此减少付费环节及排队等候，或减轻患者短期资金支付压力。

　　2 调查对象及方法

　　2.1 文献分析法

　　通过互联网、中国生物医学文献数据库、万方医学网、中国知网、Pubmed等检索信用就医相关文献资源，对文献进行分析研究。

　　2.2 问卷调查法

　　向全国范围内医疗机构随机发放调查问卷，有效问卷共有653份。医疗机构涵盖31个省市，包含三级、二级、一级及社区；类别包含综合、专科医院等，性质涵盖公立、民营医院。

　　2.3 现场访谈法

　　对已开展并应用信用就医的部分省市及医院、第三方机构等单位进行现场调研访谈。

　　2.4 专题调研法

　　对北京、上海、浙江、辽宁省大连市、福建省厦门市、山东省诸城市已开展信用就医并已应用的省市开展专题调研。

　　3 信用就医实施情况

　　3.1 政策背景

　　2020年12月，国家卫生健康委《关于深入推进“互联网+医疗健康”“五个一”服务行动的通知》提出，“优化线上线下支付流程，改善结算模式，解决支付堵点问题。在保障信息安全的前提下，加强与医保、商保、银联、第三方支付机构合作，为患者提供多种在线支付方式”。2021年，国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务的通知》要求，“改善群众服务体验。推动医疗机构优化线上线下支付流程，改善结算模式。推进先诊疗后结算或一站式缴费改革试点”。

　　近几年，各省市也出台了相关政策文件，对推进信用就医工作提出要求。如浙江省《关于持续深化医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革的实施意见》，推进开展“医后付”“信用付”等新型医疗费用结算模式；厦门市《关于印发厦门市“互联网+健康医疗”建设实施方案的通知》，提出“统一信用就医平台，整合多种支付渠道”；上海市《关于印发<上海市医疗付费“一件事”业务流程再造工作方案>的通知》，将医疗付费“一件事”作为年度“两张网”建设改革重点任务；大连市《关于开展“信用就医购药、无感快捷支付”服务的通知》，提出“面向全市医保参保人员推出‘信用就医购药、无感快捷支付’专属服务”。

　　3.2 信用就医模式

　　据调查，已开展的信用就医模式主要有4种，分别为城市公共信用模式、支付宝模式、银行模式、保险模式。

　　3.2.1 城市公共信用模式。该模式基于城市公共信用平台，将个人就医行为融入城市公共信用评价体系。患者在开通信用就医服务的同时，系统自动调取城市公共信用信息平台的个人信用评分，根据不同分值及门急诊、住院等不同场景赋予患者不同的授信额度。患者及时支付费用将提升信用指数，进而可增加授信额度，实现城市信用体系的良性循环；对于失信市民，将失信记录推送至城市公共信用信息平台。授信主体为政府部门。

　　3.2.2 支付宝模式。该模式由支付宝公司与医保部门共同制定参保人信用等级评定规则，在芝麻分大于650分时，门诊信用额度为1000元。授信额度内的费用由支付宝与医院实时结算，患者诊疗结束后无需排队缴费，可直接离开医院，在规定时间内结清个人应付费用即可。患者规定时间内未结清个人应付费用，则视作失信行为，取消信用就医服务资格，其后任意时间补缴并结清个人应付费用后，信用就医服务可自动恢复。授信主体为支付宝公司。

　　3.2.3 银行模式。该模式患者就诊前可自主自愿选择某家银行进行线上一键签约、获取授信额度，就诊时医疗机构对患者签约的银行账户采用“免密支付”或“预授权”支付模式，利用信用卡通用额度或申请临时提额、开通二类卡完成自费金额的扣款，还款到期日前享受全额免息，超过还款日仍未还款，则产生相应罚息。授信主体为银行。

　　3.2.4 保险模式。该模式是先看病、后付费、信用保险风险兜底为主要特征的信用就医模式。患者通过信用就医平台与平台运营方签订信用就医服务协议，平台运营方结合患者身份信息、公共信用信息、司法信息、医疗信息、互联网信息等对患者信用就医申请进行评估，并出资1元钱为患者购买保险公司的相应保险产品。保险公司为患者提供一定的信用就医额度，并作为失信逃单兜底方。授信主体为信用就医平台运营方。

　　3.3 各地开展情况

　　全国范围内收集的653份有效调查问卷中，开展信用就医并已应用的医疗机构共有71家，城市公共信用模式占比21.4%，银行模式占比47.3%，支付宝、保险等第三方信用模式占比30.4%。城市公共信用模式以杭州市、厦门市、诸城市为主；银行模式以江苏省、上海市、大连市为主；支付宝模式以浙江省、福州市为主；保险模式以北京市为主。

　　已开展并应用信用就医的71家医疗机构涉及19个省市，其中以浙江省、上海市医疗机构居多，浙江省占比为28.2%、上海市占比为25.4%；三级医疗机构占比83.1%；公立医疗机构占比95.8%；综合医疗机构占比76.1%。各地区开展信用就医任务来源主要是上级要求，占比63.4%；资金来源以医疗机构自筹资金为主，占比85.2%；牵头部门以卫生健康、经济和信息化、医保部门为主，配合部门涵盖发改委、财政等部门，参与单位涉及银联、各大商业银行、蚂蚁金服、阳光保险、腾讯等。应用场景包括急诊-医保、急诊-自费、门诊-医保、门诊-自费、住院-医保、住院-自费共6类，其中支持门诊-医保类应用场景比例最大，占比为79.5%；其次为门诊-自费类，占比为58.9%；占比最低为住院-自费类，为15.2%。门诊授信额度在0～1000元比例最大，占比37.1%；住院授信额度在2000～5000元比例最大，占比为39.3%。失信逃单比例小于5%的医疗机构占比93.0%。开展信用就医需改造信息系统涉及收费、挂号、医生工作站、会计账务、住院登记、护士工作站、医技科室信息系统等。

　　3.4 应用效果

　　调查数据显示，全国范围内已经开展并应用信用就医的医疗机构中，信用就医注册人数在2000人以内占比59.2%、注册人数在1万以上占比30.9%。平均单日使用情况在100人次以内占比73.2%，平均单日使用情况在500人次以上占比9.9%。平均单日使用人次占平均单日患者总人次比例小于5%的医疗机构占比64.8%，平均单日使用人次占平均单日患者总人次比例超过50%的医疗机构占比15.5%。53.5%的医疗机构认为信用就医可为患者节省30分钟以内的就诊时间。

　　3.5 存在问题

　　调查发现，全国各地在开展信用就医过程中存在一些共性问题，主要包括患者应用率不高、医院积极性不高、应用场景不全面、覆盖人群有待扩大、不同机构间的联动效应有待增强等。

　　4 相关因素分析

　　4.1 政策机制分析

　　信用就医涉及政府多个部门、医疗机构、患者等诸多行为主体、环节。调查发现，政府的大力推动、良好的社会信用体系和社会保障体系、较低的个人自付、信息化水平的提高、信息的互联互通，对于信用就医的顺利开展起着至关重要的作用。但多数地区部门之间尚未形成充分的联动机制，在一定程度上影响了信用就医的推广应用，如部分地区尚未实现医保卡线上脱卡结算。

　　4.2 患者端分析

　　信用就医可以缩短患者看病时长，减轻患者奔波缴费痛苦，解决患者小额短期急需资金需求。信用就医结合了新的信息技术，方便患者通过手机注册成为信用就医用户，办理相关手续，降低了患者使用门槛。同时，信用就医支持绑定家庭成员的信用信息，支持子女为老年人办理就医缴费等环节，为老年人就医提供便利。但由于信息化的发展，衍生出更多方便患者支付的方式，如无感支付、移动端支付等，信用就医并非唯一选择。另外，信用就医缴费环节的操作由患者端转移到系统后台或者医生端，无法满足患者每次缴费潜在的自主选择权。

　　4.3 医院端分析

　　信用就医优化了医院就医流程，缓解医院排队缴费拥挤的现象，提高医院运转效率；降低医院追缴逃费压力、减少医院收费窗口人员和自助机等设备投入；改善院内自助服务现状、提高医院智慧化建设和服务水平。尤其在疫情防控常态化情况下，信用就医可减少患者在医院内的聚集。采用不同信用就医模式涉及的医院信息系统改造量不同，医院信息系统改造往往较为复杂，投入资金和改造工作量对医院的积极性有很大影响，医院更愿意选择对信息系统改造较小的模式。医院在选择信用就医模式时会考虑规模效应、价值等因素。若该模式无法取得非常显著的价值效应或突出的应用效果，则医院积极性会受到影响。

　　4.4 授信主体端分析

　　授信主体可提供信用评估、授信额度、为坏账兜底等服务。对于银行、互联网金融机构、保险公司等授信主体，通过与信用就医场景融合，加快自身业务服务升级，实现场景化获客、活客、粘客的目的。政府部门建立的城市公共信用信息平台，提供了区域内居民个人全方位信用评价体系，患者履约或失信等信息可助力完善城市公共信用体系建设，倡导患者诚信的价值，推动社会各方面的进步。同时，授信主体需承担失信逃费风险，只有收益大于成本，授信主体才有长期推动信用就医的动力。

　　4.5 信用就医模式分析

　　城市公共信用模式将信用就医纳入城市信用体系建设。由于不同城市间对于市民信用评分规则不同，且城市间尚未建立联动的信用信息共享或信用评分互认机制，此模式目前不适用于异地就医场景。该模式下患者欠费往往由政府或医院兜底，在失信惩戒措施尚不完善的情况下，带来的资金压力较大。保险模式依托城市公共信用信息体系，引入保险公司作为资金兜底方，政府和医院无需承担患者逃费风险。该模式患者需购买相关保险产品，患者易产生抵触情绪。支付宝、银行信用就医模式由第三方机构提供资金及风控能力，医院自费收费资金可及时到账。

　　4.6 应用效果分析

　　虽然在调研中发现，信用就医患者注册人数、平均使用人次数较少，但在目前信用就医仍处于起步阶段，医院和患者理解程度、社会信用发展水平有限的情况下，信用就医不仅能优化患者就医流程，还能推进社会信用体系完善，推动社会文明进步，所以评价信用就医工作不能片面追求患者使用率，不能以患者使用率作为评价信用就医的唯一标准。另外，调研显示两次以上使用信用就医的患者占有一定比例。因此，从长远角度来看，信用就医仍是未来发展的方向之一。

　　5  工作建议

　　5.1 强化政府主导作用，多部门形成有效合力

　　政策机制方面，要强化政府部门的主导作用。信用就医服务带有较强的公共服务性质，为充分发挥其社会效益，各政府部门应统筹协调、顶层设计、健全机制，推动更多的医疗机构提供信用就医服务，在区域内形成规模效应。在推进过程中，政府应建立健全信用就医工作机制，形成联合卫生健康、医保、信用、财政、信息化等各有关部门的合力。

　　5.2 因地制宜，合理选择信用就医模式

　　信用就医模式方面，4种模式各有优劣，应结合实际，扬长避短，合理选择信用就医模式。各地要加强社会信用体系和信用就医服务系统建设，依托城市公共信用体系引入适应本地实际、医院信息化现状、患者易接受与操作的信用就医模式。针对已采用城市公共信用模式的地区，建议引入第三方机构作为兜底方，避免政府和医院承担患者逃费风险。对于信用额度的设置，应在综合评估第三方兜底风险、患者自付额度等因素的基础上，合理设置信用额度，以利于更多患者选择信用就医。采用银行、保险、支付宝模式的地区，政府部门需做好对第三方机构的监管。

　　5.3 加强宣传引导，提升便民惠民水平

　　医院推进方面，由于信用就医属于新生事物，目前存在着社会大众认知不足、患者使用率较低等问题，各医院要加强宣传、引导更多患者使用。同时，医院应优化信息系统，提高患者信用就医过程中操作的便捷性，降低患者使用门槛。此外，信用就医将优化患者缴费流程，有可能会造成患者在候诊、候检的等候时间变长，医院对此应丰富智慧服务内容，强化患者移动应用建设，如更精准地导控人流、分时段预约、推送就诊过程信息等，更充分地发挥信用就医带来的联动效应。

　　信用就医是社会信用体系更加完善背景下实现先诊疗后付费的有效措施之一，不仅能减少患者的排队环节与等候时间、丰富就医支付方式、满足特殊人群多元化支付需求，而且有助于卫生健康系统以病人为中心，创新医疗健康服务与管理模式，优化服务流程，提升便捷化、智能化、人性化服务水平。同时，进一步推广信用就医是卫生健康行业深入参与社会信用体系建设的具体举措，更多的患者采用信用就医也是社会文明进步的体现。因此，信用就医具有进一步推广的价值。但是，目前信用就医尚处于起步探索阶段，在应用推进过程中仍然存在一定的障碍和问题，一定程度上影响了信用就医的推广使用。各地区推进信用就医可因地制宜，综合政策机制、不同信用就医模式的特点、医院实际等因素进行考虑、统筹安排，选择合适的信用就医模式与实现路径。