用好医保结算机制，实现激励约束

　　《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，建立管用高效的医保支付机制，增强医保对医药服务领域的激励约束作用;探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，结余留用、合理超支分担。这一医保资金结算机制，可激发医疗机构优化资源配置、强化成本管控的积极性。

结余和超支，要有清晰内涵

　　在不同情形下，医保资金结余和超支的具体内涵有所不同。一般情况下，医疗机构实际垫付金额低于医保结算金额的，二者差额为结余;当实际垫付金额超出医保结算金额时，则属于超支。在医共体医保基金打包付费背景下，以医保对医共体确定的按人头包干额度为前提，医共体牵头单位与各成员单位按DRG/DIP、按项目、按床日、按人头等付费标准结算。若包干额度超出结算金额，超出部分为结余;否则，不足的部分则为超支。

　　医保部门应该按照与医疗机构的协议内容，严格执行“结余留用、合理超支分担”政策，充分发挥激励约束机制作用：一方面，保障医疗服务质量，激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力，促进医疗机构高质量发展;另一方面，推动医保、医疗协同，医疗服务支付方和提供方共同承担财务风险，以控制医疗费用不合理增长。

　　在支付方式改革背景下，医保部门应探索结合区域总额预算方式，将病种(组)、床日等付费单元纳入区域总额预算范围，确定其支付标准，不再按单个医疗机构分配医保基金。年终清算时，医保部门根据总额预算执行情况、绩效评价结果，合理确定定点医疗机构结余资金与超支费用的留用与分担比例。

　　同时，要处理好药品集中带量采购政策中“结余按比例分配”与医保基金“结余留用、合理超支分担”的关系。在编制总额预算时，医保部门可设定一定比例的风险调剂金，用于合理超支分担。

超支分担规则，有共性也有差异

　　由于服务量增加、疾病谱改变、病情复杂等不可控因素导致的超支，一般被界定为合理超支。对于合理超支的分担比例，各地医保经办机构都有各自的清算结算规则。

　　如，天津市出台的《2020协议年度基本医疗保险付费总额管理年终清算方案》提出的具体分担规则为：

　　为落实“对受疫情影响的医疗机构给予扶持”的要求，对定点医药机构2021年1—3月实际发生医疗费用较上一年度同期增长导致的超支费用，由医保基金全额负担;

　　对定点医药机构因医疗服务量增长导致的超支费用，由医保基金按照70%比例分担;

　　对定点医药机构因费用水平上涨导致的超支费用，根据超支幅度按不同比例分担;

　　为发挥医保对中医药服务领域的激励约束作用，对因提供中成药和清感春饮等5种中药制剂导致的超支，由医保基金全额负担;

　　对因疫情防控需要而开具中药饮片长期处方，导致门诊或门诊特殊病次均医疗费用上涨而导致的超支部分，视同因服务量增长导致的超支费用，由医保基金按照70%比例分担;

　　因违规行为导致的超支部分，由定点医药机构全额负担。

　　对比不同地区医保结算细则和规定可以看出，各地之间既具有共性，也会根据各自实际情况加入一些个性化内容。

争取医保结余，医联体怎么做

　　在总额预算的框架下，医联体为争取医保结余，应着力加强健康管理、分级诊疗、规范诊疗等方面的工作。

　　以健康为导向，加强慢病管理。医联体尤其是医联体内基层医疗卫生机构，要不断规范基本公共卫生和家庭医生签约服务，提升服务水平，形成防治结合的医疗卫生发展机制，发挥基层健康管理的重要作用。

　　构建有序就医格局，推进分级诊疗。医联体内各级医疗机构须回归各自功能定位，通过落实分级诊疗，让重症患者上转至牵头医院，轻症患者向基层医疗机构分流，提高医疗卫生资源使用效率，节约医疗成本，从而实现结余。如在DIP改革中，通过设置适合基层医疗卫生机构诊治且基层具备诊治能力的病种，可以明显提高基层医疗卫生机构的医保支付水平。

　　规范诊疗行为，合理控制成本。加强临床路径管理等标准化工作，并与DRG/DIP支付方式相结合，对病种(病组)进行分析，在医联体内各医疗机构之间、医疗机构与医联体外的同类医疗机构之间进行比较。通过对不同医院DRG/DIP指标进行分析，有针对性地解决诊疗费用、医疗服务质量方面存在的主要问题，进一步规范医疗行为，减少不合理或不必要的资源消耗。

激励和约束，要传导至医生层面

　　在激励机制作用下，医院将基于病种(组)的付费标准，鼓励医生研究更优的治疗方案，推动临床科室以病种诊疗为中心，实现专病专治、规范流程、缩短患者住院时间，以性价比最高的诊疗方案开展诊疗，在保证为患者看好病的同时合理地实现医保结余。这就要求医院将医保的激励约束机制传导至临床医生层面。

　　在过程管理方面，应在医生端加强合理用药、医疗耗材使用等方面的管理，同时避免大处方和不必要的检查等行为。

　　在绩效管理方面，应持续优化医院内部绩效管理，在满足医疗质量安全要求的前提下，不断提高诊疗效率，避免成本过高导致资源浪费。

　　在提升诊疗能力方面，应结合医院的功能定位，鼓励医生充分发挥自身学科优势，提高疑难危重疾病的救治能力。

　　除此之外，在医院转变绩效管理导向的情况下，医务人员应坚守医疗本质与初心，保证服务质量与安全，合理诊疗，避免分解住院、推诿患者、服务不足等现象。

用好医保结余，促进医院发展

　　医疗机构通过降本减耗实现的医保结余，将成为医疗机构的可分配收入。2021年7月国家5部门联合印发的《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》要求，“公立医院应完善内部考核办法，根据考核结果分配医保结余留用资金，主要用于相关人员绩效。”为充分发挥激励作用，医院应将医保结余主要用于促进医院发展和提高医务人员绩效待遇水平，尤其要注重对医务人员的激励。

　　具体来看，医院应综合考虑医疗质量、成本管控、工作负荷等多方面因素设置绩效奖金，保障结余留用资金在医务人员之间合理分配。需要注意的是，医院在绩效核算时，应对多学科配合给予适当倾斜，对儿科等人才短缺的学科给予更多正向激励，通过设定合理的收入分割比例，促成医院优质资源整合和短缺学科发展。

　　来源：健康报