首 页26、南京市卫生信息中心：基于区域卫生信息平台的远程医疗体系建设【CHIMA2018案例分享】
发布时间：2018-06-30
基于区域卫生信息平台的远程医疗体系建设
为了缓解百姓“看病难、看病贵、看病烦”的问题，按照党中央、国务院的部署，南京市卫生信息中心积极推动“互联网+医疗健康”，结合本地特色，基于区域卫生信息平台，利用多种网络通信技术建立覆盖各级各类医疗卫生机构的远程医疗服务体系，建设了远程医学会诊平台、远程影像诊断系统、远程临检诊断系统及远程心电诊断监测系统，系统不仅可为南京及都市圈城市提供远程会诊、远程诊断（心电、影像、检验）、远程监护及远程示教为一体的远程医疗服务，还能服务新疆、西藏、陕西等援建对口地区。
远程医疗系统作为南京市智慧医疗的重要组成部分，设计之初就确定了以区域卫生信息平台为数据交互基础，系统主索引与区域卫生信息平台一致，确保各系统采集的数据能得到有效关联，平台从其他各系统采集的数据也可为远程医疗业务开展提供辅助检索查询等，通过区域卫生信息平台使区域医疗系统、数据有效串联共享，形成完整的数据链，有效提高诊断的精确性。
（二）“M+1+N”业务架构
“M+1+N”的业务架构即依托多家三级医院建立业务中心，通过统一的管理平台（中心）进行业务调度与管理，对接区域内多家基层医疗机构。
采用“M+1+N”的业务架构和灵活的规则配置，支持任意两家医院或多个医院之间在管理中心的统一调度下同时开展远程医疗服务，在满足远程分级医疗的同时，还可满足跨级医疗的需求，各医院内部也能实现多个科室之间的专科会诊和院内医疗教学培训，实现跨区域、跨领域的业务协同。
（三）基于分级的远程医疗服务模式
针对医疗服务的“倒三角”问题，提出了基于分级诊疗的远程诊断模式，依托系统打通各级医疗机构间医疗资源及数据信息的共享交互，实现“社区-二级医疗机构-业务中心”的上下联动、业务协同。
通过建立上下级医院协作机制，自行开展协作：由下级医疗机构完成相关（心电、影像）检查并提交，检查结果按虚拟分组自动推送到对应的上级医疗机构，由上级医疗机构出具诊断报告并返回。如遇疑难复杂病例，可基于中心调度开展分级或者跨级的业务协作：下级医疗机构可将检查传送到远程医疗管理平台并提出会诊请求，管理中心进行审核与预诊后，将病例发往业务中心或者组织多方会诊，由业务中心出具诊断报告并返回。
（四）混合式部署数据中心
针对医疗机构集中，远程医疗相关信息资源数据量大的特点，设计集中式和分布式并存的层次化分布架构模式，也即数据中心和医疗机构本地都存放数据，用于交换和共享的部分数据存放到中心数据库服务器，并且在数据中心也同时保留医院本地存放数据的注册信息，当联网医院需要调阅查询的信息不在数据中心时，可以根据数据中心提供的查询服务很方便的定位发现数据存放的医院并调阅。
（五）影像关键图抓取
CT、MRI一次扫描可产生几百幅图像，而生成供诊断、治疗用的关键图像（即用于出报告的图像）幅数远小于实际摄片数，为了减轻影像数据中心存储压力，采用抓取关键图的方式：各PACS业务单元基于IHE关键图模型机制实现关键图标注的电子胶片业务，并将诊断中所生成的关键图选择对象同相关影像对象一同“提交并注册”至区域影像平台。
南京地区已经出台了远程医疗管理规范，正进一步推动业务细化、物价配套等政策的落地，让大医院大专家走近百姓生活，提升市民就医获得感。
基层医疗机构医疗水平有限，为保障诊断质量、提高诊断效率，必须从过程质控、结果质控、质控统计分析多角度、全方位进行，从而逐步提高基层医疗服务水平。
过程质控：对业务流程进行跟踪管理，检查、审核、诊断等各环节均可追溯。执行分级审核、双向评价制度，也即诊断医生可以对检查给出评价打分，而检查医生也可以对诊断给出满意度评价。
结果抽检质控：由平台对已归档的远程医疗服务进行定期抽查，形成服务质量整体评价结果。
质控统计分析：利用大数据分析技术，对检查合格率、报告响应时间、报告合格率等指标进行统计分析。
（二）政策、技术、宣传、运营一个都不能少
首先，完善的政策是推动远程医疗服务新型诊疗模式可持续开展的保障。我国早在2009年，中共中央、国务院出台的《关于深化医疗卫生体制的改革意见》中便明确提出要“积极发展面向农村和边远地区的远程医疗”，以及陆续出台了一些远程医疗系统建设的指导意见，为系统规范化建设提供指南。但是，远程医疗服务的细则、项目收费标准、支付方式等方面的政策却只有少数几个省市出台。就南京而言，远程医学会诊平台于2014年9月建成，远程心电监测诊断中心、远程影像诊断中心、远程临检中心也相继完成系统搭建及示范性医疗机构的接入。但由于缺乏物价收费标准、医保支付政策，尤其是跨地域的指导性文件，医院和专家的积极性不高，患者的诊疗费用未能得到分级补偿解决，在一定程度上影响了远程医疗的可操作性，也制约了远程医疗服务的可持续发展。
其次，信息化技术是远程医疗服务开展的重要支撑。音视频会诊画面的连续性、清晰度，系统的稳定性、易操作性，数据的联通与共享程度等方面的因素一定程度上决定了远程医疗服务能否顺利开展，服务质量是否有保障。南京市目前建成的四大远程医疗信息系统均实现了与医院内部系统的对接，以及与区域卫生信息平台的互联互通，也即医生在会诊过程中，可以随时获取患者在本市内任意一家医疗机构的诊疗记录及健康档案信息，为医生会诊提供强有力的数据支撑，但偏远地区和信息化基础薄弱的医院数据信息的互联很难实现。
再次，要让远程医疗服务真正得到普及，让老百姓能打破传统，接受远程医疗服务这种新型的诊疗模式，很大程度取决于宣传。目前对于远程医疗的相关宣传往往还局限在远程会诊中心的成立。科普式、深入居民的宣传，无论是医疗机构还是政府部门开展都较少，导致患者对远程医疗是什么，服务内容有哪些，如何申请等认知甚少、接受度差。
最后，运营就是在政策支持下，由专业人员对专家资源、业务规范、系统运行、宣传引导等涉及的方方面面进行统筹规划与调度，形成远程医疗产业化发展。
（二）探索多种服务模式，因地制宜的开展服务。按照业务模式来分类，远程医疗可分为：远程诊断、远程会诊、远程监护和远程教学等。南京市在都市圈城市一体化医疗协作以及对口援建工作方面，将根据不同城市、不同区域医疗资源的分布及患者的需求，有组织、有针对性的逐步推进远程医疗的对接覆盖和应用普及。
（三）探索大数据分析与应用。通过四个远程医疗中心的建设，目前我们已经累积了丰富的数据资源，下一步将针对不同地域间病种成因及治疗措施等开展大数据分析及应用方面的探索，使数据产生价值，回馈推动医疗行业发展，为个体化精准医疗提供依据。
一、概要
“看病难、看病贵、看病烦”已成为大多数人就医的普遍体验，究其原因，主要是我国医疗卫生事业发展存在着医疗资源总量不足、资源配置不均衡等问题。从全国来看，优质医疗资源相对集中在发达地区和大城市；就城市而言，优质医疗资源也主要集中在城市中心和大医院，边远地区及基层医疗卫生资源严重不足。为了得到更好的诊治，患者只能长途劳顿到大城市，无疑增加了医疗成本和看病的繁琐。为了缓解百姓“看病难、看病贵、看病烦”的问题，按照党中央、国务院的部署，南京市卫生信息中心积极推动“互联网+医疗健康”，结合本地特色，基于区域卫生信息平台，利用多种网络通信技术建立覆盖各级各类医疗卫生机构的远程医疗服务体系，建设了远程医学会诊平台、远程影像诊断系统、远程临检诊断系统及远程心电诊断监测系统，系统不仅可为南京及都市圈城市提供远程会诊、远程诊断（心电、影像、检验）、远程监护及远程示教为一体的远程医疗服务，还能服务新疆、西藏、陕西等援建对口地区。
二、关键技术
（一）基于区域卫生信息平台实现数据交互远程医疗系统作为南京市智慧医疗的重要组成部分，设计之初就确定了以区域卫生信息平台为数据交互基础，系统主索引与区域卫生信息平台一致，确保各系统采集的数据能得到有效关联，平台从其他各系统采集的数据也可为远程医疗业务开展提供辅助检索查询等，通过区域卫生信息平台使区域医疗系统、数据有效串联共享，形成完整的数据链，有效提高诊断的精确性。
（二）“M+1+N”业务架构
“M+1+N”的业务架构即依托多家三级医院建立业务中心，通过统一的管理平台（中心）进行业务调度与管理，对接区域内多家基层医疗机构。
采用“M+1+N”的业务架构和灵活的规则配置，支持任意两家医院或多个医院之间在管理中心的统一调度下同时开展远程医疗服务，在满足远程分级医疗的同时，还可满足跨级医疗的需求，各医院内部也能实现多个科室之间的专科会诊和院内医疗教学培训，实现跨区域、跨领域的业务协同。
（三）基于分级的远程医疗服务模式
针对医疗服务的“倒三角”问题，提出了基于分级诊疗的远程诊断模式，依托系统打通各级医疗机构间医疗资源及数据信息的共享交互，实现“社区-二级医疗机构-业务中心”的上下联动、业务协同。
通过建立上下级医院协作机制，自行开展协作：由下级医疗机构完成相关（心电、影像）检查并提交，检查结果按虚拟分组自动推送到对应的上级医疗机构，由上级医疗机构出具诊断报告并返回。如遇疑难复杂病例，可基于中心调度开展分级或者跨级的业务协作：下级医疗机构可将检查传送到远程医疗管理平台并提出会诊请求，管理中心进行审核与预诊后，将病例发往业务中心或者组织多方会诊，由业务中心出具诊断报告并返回。
（四）混合式部署数据中心
针对医疗机构集中，远程医疗相关信息资源数据量大的特点，设计集中式和分布式并存的层次化分布架构模式，也即数据中心和医疗机构本地都存放数据，用于交换和共享的部分数据存放到中心数据库服务器，并且在数据中心也同时保留医院本地存放数据的注册信息，当联网医院需要调阅查询的信息不在数据中心时，可以根据数据中心提供的查询服务很方便的定位发现数据存放的医院并调阅。
（五）影像关键图抓取
CT、MRI一次扫描可产生几百幅图像，而生成供诊断、治疗用的关键图像（即用于出报告的图像）幅数远小于实际摄片数，为了减轻影像数据中心存储压力，采用抓取关键图的方式：各PACS业务单元基于IHE关键图模型机制实现关键图标注的电子胶片业务，并将诊断中所生成的关键图选择对象同相关影像对象一同“提交并注册”至区域影像平台。
三、应用成效
南京市依托南京鼓楼医院、江苏省人民医院、南京市第一医院等大型三甲医疗机构建成了远程医学会诊、影像诊断、心电诊断监测、临检诊断四大中心平台。目前，远程医学会诊平台已连接了江苏省人民医院、南京市儿童医院、南京脑科医院、溧水区人民医院、高淳区人民医院、滨湖社区卫生服务中心、新疆伊宁市人民医院、西藏墨竹工卡县医院、重庆三峡中心医院等在内的17家医疗机构，形成了既有综合又有专科特色的远程诊疗服务体系，在援建对口方面为新疆、西藏两地义务会诊达60余次，有效解决了派驻援助医疗组无法做到多而全的现状，任何地域限制都可通过“互联网+”迎刃而解，甚至为非洲的桑给巴尔提供远程医疗援助。远程影像诊断中心于2018年4月20日在鼓楼医院正式挂牌，同时南京市二级医疗机构如雨花台区小行医院、六合人民医院等设立了多个影像诊断分区中心，已接入的各级各类医疗机构达124家。远程心电诊断监测中心也覆盖了南京市一半以上的区医院和社区卫生服务中心，并对接南京都市圈城市，如马鞍山医疗集团、镇江市第四人民医院、扬州市第一人民医院、仪征市人民医院，形成跨区域的业务协作。上传远程临检诊断中心的检验检查报告量达700余万份，患者可以通过网站、微信、自助服务终端等途径调阅检验检查报告及实现跨院打印。南京地区已经出台了远程医疗管理规范，正进一步推动业务细化、物价配套等政策的落地，让大医院大专家走近百姓生活，提升市民就医获得感。
四、经验教训
（一）系统必须具备有效的质控手段基层医疗机构医疗水平有限，为保障诊断质量、提高诊断效率，必须从过程质控、结果质控、质控统计分析多角度、全方位进行，从而逐步提高基层医疗服务水平。
过程质控：对业务流程进行跟踪管理，检查、审核、诊断等各环节均可追溯。执行分级审核、双向评价制度，也即诊断医生可以对检查给出评价打分，而检查医生也可以对诊断给出满意度评价。
结果抽检质控：由平台对已归档的远程医疗服务进行定期抽查，形成服务质量整体评价结果。
质控统计分析：利用大数据分析技术，对检查合格率、报告响应时间、报告合格率等指标进行统计分析。
（二）政策、技术、宣传、运营一个都不能少
首先，完善的政策是推动远程医疗服务新型诊疗模式可持续开展的保障。我国早在2009年，中共中央、国务院出台的《关于深化医疗卫生体制的改革意见》中便明确提出要“积极发展面向农村和边远地区的远程医疗”，以及陆续出台了一些远程医疗系统建设的指导意见，为系统规范化建设提供指南。但是，远程医疗服务的细则、项目收费标准、支付方式等方面的政策却只有少数几个省市出台。就南京而言，远程医学会诊平台于2014年9月建成，远程心电监测诊断中心、远程影像诊断中心、远程临检中心也相继完成系统搭建及示范性医疗机构的接入。但由于缺乏物价收费标准、医保支付政策，尤其是跨地域的指导性文件，医院和专家的积极性不高，患者的诊疗费用未能得到分级补偿解决，在一定程度上影响了远程医疗的可操作性，也制约了远程医疗服务的可持续发展。
其次，信息化技术是远程医疗服务开展的重要支撑。音视频会诊画面的连续性、清晰度，系统的稳定性、易操作性，数据的联通与共享程度等方面的因素一定程度上决定了远程医疗服务能否顺利开展，服务质量是否有保障。南京市目前建成的四大远程医疗信息系统均实现了与医院内部系统的对接，以及与区域卫生信息平台的互联互通，也即医生在会诊过程中，可以随时获取患者在本市内任意一家医疗机构的诊疗记录及健康档案信息，为医生会诊提供强有力的数据支撑，但偏远地区和信息化基础薄弱的医院数据信息的互联很难实现。
再次，要让远程医疗服务真正得到普及，让老百姓能打破传统，接受远程医疗服务这种新型的诊疗模式，很大程度取决于宣传。目前对于远程医疗的相关宣传往往还局限在远程会诊中心的成立。科普式、深入居民的宣传，无论是医疗机构还是政府部门开展都较少，导致患者对远程医疗是什么，服务内容有哪些，如何申请等认知甚少、接受度差。
最后，运营就是在政策支持下，由专业人员对专家资源、业务规范、系统运行、宣传引导等涉及的方方面面进行统筹规划与调度，形成远程医疗产业化发展。
五、下一步发展计划
（一）进一步落实相关政策。结合贵州省人社厅下发《关于将远程医疗服务项目纳入基本医疗保险基金支付有关问题的通知》和四川省发布《四川省省级公立医疗机构互联网医疗服务项目价格表》，江苏省暨南京市正积极开展远程医疗服务项目及定价的相关调研工作，协调和推进相关部门落实政策。（二）探索多种服务模式，因地制宜的开展服务。按照业务模式来分类，远程医疗可分为：远程诊断、远程会诊、远程监护和远程教学等。南京市在都市圈城市一体化医疗协作以及对口援建工作方面，将根据不同城市、不同区域医疗资源的分布及患者的需求，有组织、有针对性的逐步推进远程医疗的对接覆盖和应用普及。
（三）探索大数据分析与应用。通过四个远程医疗中心的建设，目前我们已经累积了丰富的数据资源，下一步将针对不同地域间病种成因及治疗措施等开展大数据分析及应用方面的探索，使数据产生价值，回馈推动医疗行业发展，为个体化精准医疗提供依据。
