基于数据包络分析的儿童医院DRG运营效率研究

　　中国儿科发展一直以来都面临着患儿基数大、儿科医师少、疾病谱不断改变等难题，在需求增长和医疗资源有限的矛盾制约下，实现儿科资源的有效利用是管理者重点关注的问题。近年来随着国民生活水平的日益提高、人们生活方式和人口结构的逐步改变，儿童医院病种收治结构发生了具有其独特性的变化，资源利用与投入产出情况也发生了明显转变。数据包络分析法(data envelopment analysis，DEA)是一种根据多项投入指标和多项产出指标，对同类型单元的相对效率进行评价的非参数分析法，常用于以医院为代表的卫生健康领域。疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups，DRGs)是一种主要用于医院住院部，根据医疗资源消耗将病例分组的医疗质量管理与绩效评价标准。本文旨在以DRGs指标为依据，应用数据包络分析法研究某三级甲等医院、国家儿童健康与疾病研究中心临床住院科室运营效率的变化，为新时代下儿童医院优化资源配置、提升运营效率提供科学的决策依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料来源

　　研究数据主要来源于该省医院管理与绩效评价平台、省卫生健康信息统计年报和医院财务报表，以该医院临床26个住院科室为研究对象，收集2018-2020年的数据开展研究。

　　1.2 指标选择

　　本文通过文献分析法，以传统业务指标结合DRGs指标为依据，初步筛选得到16个投入与产出指标，分别为平均开放床位数/期末床位数、人员经费支出/卫生技术人员数、业务支出、万元以上设备数、出院人次、DRG入组数、病例组合指数(case-mix index，CMI)、DRG总量、疑难病例占比/疑难病例数、低风险死亡率、平均住院日/实际占用床日数和平均总费用。再根据决策单元的数量在大于或等于投入和产出指标之和的三倍原则，用德尔菲法收集专家意见对指标进一步筛选，将更具有核心性、代表性、确定性、独立性和敏感性的指标纳入本次研究。本研究最终选取3个投入指标，分别为平均开放床位数、人员经费支出和医疗业务支出;4个产出指标，分别为出院人次、CMI、疑难病例占比和实际占用床日数，其中CMI和疑难病例占比为DRG相关指标，CMI值代表平均医疗技术水平，疑难病例占比反映了相对权重大于等于2的病例占比。

　　1.3 统计方法

　　CCR模型和BCC模型是数据包络分析法中反映静态效率的两种常用模型，CCR模型以规模收益不变为前提，BCC模型则基于规模收益可变。因医院服务产出会受时间、医疗技术水平、病案首页编码质量等因素影响，规模收益属于可变，本研究选取DEA-BCC模型开展研究。本研究以产出为导向，对疫情前后某儿童医院的运行效率进行分析，将26个临床住院科室作为决策单元(decision making unit, DMU)，其中内科15个，分别命名为P1-P15;外科11个，分别命名为S1-S11。采用DEA-BCC模型计算各决策单元的综合效率、纯技术效率、规模效率和规模报酬，评价其投入产出的相对有效性，其中规模效率=综合效率/纯技术效率，效率值等于1代表有效，效率值小于1代表效率不佳。

　　本文使用Excel 2010对数据进行整理归纳，DEAP2.1软件应用数据包络分析，计算该儿童医院临床住院科室的相关效率。

　　2 结果

　　2.1 临床住院科室DEA运营效率整体分析

　　对26个临床住院科室2018-2020年整体分析可得，该院总体运营效率在2018年和2019年保持较高水平，其中制约整体运营效率的原因主要来自于纯技术效率;2020年医院运营效率整体下降主要归因于纯技术效率和规模效率的共同影响。2018-2020年，全院相对有效科室分别为12、13和7个，其主要原因为内科相对有效科室的大幅减少。

　　2.1.1 综合效率分析。综合效率是纯技术效率和规模效率的综合体现，反映医院总体投入和产出是否达到最优配置。当综合效率等于1时，代表医院总体资源利用达到最佳状态。该院综合效率在2018-2020年分别为0.977、0.972和0.890，其中3年综合效率均为1的科室有内分泌科、心脏外科和骨科，仅占总体的11.6%，说明这3个科室每年投入的经费和床位得到了充分利用。从内外科室分析，该院内科平均综合效率逐年下降，而外科综合效率呈先升后降趋势。2018-2019年该院内科平均运营效率高于外科，而2020年外科平均运营效率反超内科，其中内分泌科、血液科、神经内科每年综合效率均高于当年内科平均，骨科、心脏外科、烧伤整形、神经外科每年综合效率均高于当年外科平均。3年中，新生儿内科和普通外科综合效率降幅最为明显，最大降幅分别为35.1%和27.0%。见表1。

表1 2018-2020年临床住院科室运营效率情况

　　注：由于篇幅限制，仅展示13个科室的DEA分析结果，规模报酬中irs表示规模递增，drs表示规模递减，-表示规模不变。

　　2.1.2 纯技术效率分析。2018-2020年，该院的纯技术效率分别为0.980、0.976、0.944，平均降幅为1.84%，其中内科纯技术效率的降幅略高于外科，至2020年内外科平均技术效率趋于相同。从历年数据分析，全院纯技术效率逐年降低的均为内科科室，分别为呼吸内科、消化内科、肾脏内科和血液科，而逐年上升的科室有风湿免疫科、新生儿外科、烧伤整形科和神经外科。由2020年数据可得，普通外科和肾脏内科的平均技术效率均低于0.8，与全院平均水平相比，仍有较大提升空间。

　　2.1.3 规模效率分析。2018-2020年，该院规模效率分别为0.998、0.996、0.944，平均降幅为2.61%，大大高于医院纯技术效率的降幅，可见相比非规模因素，医院在规模上的非充分利用是导致医院整体运营效率下降的主要原因。该院在2018年和2019年规模效率接近于1，在2020年明显下降，与2019年相比，医院内科的平均规模效率下降6.44%，外科则下降3.44%。3年内，全院临床住院科室中规模效率下降最显著的科室为新生儿内科，降幅超30%，其余略有下降的科室有呼吸内科、肾脏内科、五官科和泌尿外科。

　　2.2 临床住院科室规模报酬状况分析

　　规模报酬不变代表按一定比例增长投入会导致产出按同比例增加，规模递增则代表产出的增长比例大于投入的增长比例，规模递减反之。该院在2018-2020年，规模不变和规模递增科室逐年递减，相应的规模递减科室逐年递增，可见医院整体在增加投入生产要素上的需求较弱。根据3年数据分析，内分泌科、风湿免疫科、骨科、心脏外科和新生儿外科总体处于规模不变状态，较为稳定;消化内科、神经内科和普外腔镜中心均为规模递减，需加强科室规模管理;血液科为3年内出现规模递增最多的科室，可考虑适当扩大科室规模。

　　2.3 非DEA有效临床科室改进分析

　　2018-2020年，全院非DEA有效科室分别为9、13和15个，其中内科非DEA有效科室呈逐年增加趋势，外科相对保持稳定;其中消化内科、普外腔镜中心和泌尿外科在3年内均为非DEA有效。见表2。从全院角度分析，在假定投入不变的情况下，2018-2020年，该院疑难病例占比产出不足比例最高，3年平均值为10.15%，实占床日数无产出不足，其中疑难病例占比和CMI产出不足较大的科室为肾脏内科和肿瘤外科，出院人次产出不足较大的科室为泌尿外科、新生儿外科和消化内科。因医院对产出情况可控程度较低，管理者在投入调控上有更大的自主能动性。在假定产出固定的情况下，该院投入的医疗业务支出冗余比例在3个投入指标中最高，平均达15.14%，平均开放床位数冗余比例最低，仅为0.15%，其中业务成本投入冗余较大的科室为血液科和肿瘤外科，人员经费支出冗余较大的科室为泌尿外科和五官科。

表2 2018-2020年非DEA有效科室改进情况

　　3 讨论

　　3.1 科学量化的评价体系是提升医院运营效率有效帮手

　　DEA分析不需要大量的先验假设，能同时处理多项投入和产出指标，是一种使用方便灵活且结果客观真实的效率分析方法，可为医院优化管理提供科学的决策依据。DEA分析的另一优势就在于能够以量化数据的结果揭示各科室运营工作中的不足，通过最直观的方式向管理者展示全院及各临床科室具体是在规模还是技术、管理层面上需要如何改进。DRG是一种评价不同医疗单元的量化工具，相关指标可直接客观反映各临床住院科室的医疗业务量、难度水平和质量，可用于不同医疗机构、科室、诊疗组乃至个人之间的横向比较。通过结合应用DRGs评价和DEA分析，管理者可以更好地对医院各临床科室运营效率进行量化分析，推进医院精细化管理。

　　在本研究中，综合效率反映了临床科室的总体运营情况，纯技术效率反映出科室的学科建设和管理水平，规模效率反映了科室的规模效益。根据研究结果显示，新时代下儿童医院应重点关注医院的资源合理配置和学科建设两大方面，以科学的医院管理方式逐步提升医院整体运营效率。2019年初，国办发《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》明确指出，三级公立医院的发展要从扩展规模逐步转向质量效益提升上去，就是要更合理的优化资源投入，提升规模效率。在学科建设上，医院应进一步明确学科发展方向、加强人才梯队建设，国家三级公立医院绩效考核也重点考察了医院运营效率相关指标，将人员经费占医疗活动费用的比重、每百名卫生技术人员科研经项目经费、科研成果转化金额等指标纳入了考核体系，这也体现了人才培养、科研投入是学科建设的关键，医院整体运营效率的提升离不开学科发展。同时，医院在着力加强医联体内医疗机构间的协同发展，推进国家分级诊疗政策，强化与基层医疗机构间的转诊服务，做好“双下沉，两提升”工作，在推动医院医疗技术水平和服务能力提升的同时，增强医院作为儿童区域医疗中心的辐射带头作用。

　　3.2 DEA分析为优化住院患者结构和调整科室资源分配提供科学依据

　　研究结果表明，近年来该院内科的平均综合效率逐年下降，而外科却有提升。从绝对数值来看，该院外科的综合效率在2020年首次超过内科。国家三级公立医院绩效考核中对外科相关的手术指标也有着质和量双重考核，结合本研究结果可见，医院在今后的资源分配上应更向外科倾斜。根据医院运营结果显示，原最常见、占比最高的儿科疾病收治例数在2020年下降显著，呼吸道感染、因惊厥或癫痫前来做视频脑电图的患者降幅较大，这直接导致相关科室床位利用率大幅下降，产生较大投入冗余;相比之下，外科总体出院人次及手术人次则保持稳中有升，其中只有普通外科效率下降最为显著，主要原因为纯技术效率的下降，反映出该科室在技术、管理效率上有较大改进空间，管理者应着重关注科室医疗技术水平的提升，努力提升科室疑难病例占比，三四级手术以及微创手术比例，强化科室运营管理。根据研究结果，医院在2021年减少了呼吸内科、新生儿内科、NICU等科室的实际开放床位数，将运营效率低下的普通外科部分床位分配给了近年来运营效率较高、规模递增的血液科;实施灵活管理内外科床位的措施，例如把心血管内科的空床借给心脏外科，以提升医院总体床位利用率;增加了日间手术病房实际开放床位数，以优化资源分配、提升医院整体运营效率。随着二胎政策的实施，2014-2017年新生儿中二孩占比明显提升，随后有所下降。在规模保持稳定的情况下，该儿童医院自2018年以来新生儿内科的出院人次呈逐年下降趋势，2020年出院人次降幅较大也反映在了规模效率的显著下降。对此，医院决定缩减新生儿内科规模，将两个新生儿内科合并为一个，以优化资源配置，减少成本支出。在国家大力推进医疗卫生事业改革发展的背景下，借助DRGs指标体系，推进各专科建设也成为了医院管理工作的新要点。医院在2021年初提出了优势病种管理方案，同时改造住院证，为重点病种提供绿色住院通道，例如血液科的骨髓移植，心胸外科的房间隔缺损、室间隔缺损，新生儿科的极低体重出生儿这些相对权重较高的疑难病例，以带动专科建设。

　　　自2019年以来，国家、省卫生健康委先后发布了《三级公立医院绩效考核指标》《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》《妇幼保健机构绩效考核办法》等多项文件，可见以DRGs为基础开展医疗管理和绩效评价已成为当下的主流和重点。在外部绩效考核推动下，医院在2020年根据国家三级公立医院绩效考核框架，并结合DRGs等多方位指标开展了医院对内的临床住院科室医疗绩效考核和医疗业务目标责任制管理办法，并将考核结果与科室奖金挂钩，达到内外部绩效评价的一致性导向。

　　当前，以工作量、成本为基础的评价核算本质仍主导着医院的绩效分配，传统应用DEA分析评价卫生机构效率的研究大多仅采用业务量作为产出指标，忽略了医疗效率或质量安全等重要因素，而持续推进医院质量改进是深化卫生事业高质量发展的重要工作。随着国家对医疗质量安全、医院绩效考核工作的大力推进，医院正逐步通过变革绩效评价体系，进一步落实三级公立医院的功能定位、提高服务质量和效率，通过引入运营效率、医疗质量安全、科研水平等新要素，将部分对工作“量”的重视转移到对工作“质”的要求上，推进内部绩效评价体系的变革，以满足新时代下患者对医院高质量服务的需求。

　　来源：《中国医院》杂志2021年11月刊

　　作者：劳滟云、陈飞波、程晓英、梁建凤

　　单位：浙江大学医学院附属儿童医院