三明医改经验落地浙江，借县域医共体建设突围“看病难”

从耗时一天到半小时完成就诊，这是患者老黄两年来的切实体验。

两年前，由于肺肿瘤术后复诊，家住浙江省湖州市安吉县鄣吴镇的老黄需要驱车前往县人民医院的王永照主任医师处寻方问药。随着县人民医院开始实施主任工作室下沉，王永照每周定期带领团队到鄣吴院区坐诊，老黄在家门口便可享受专业的医疗普惠服务。

老黄的故事，正是浙江省学习推广三明医改经验、推进分级诊疗体系建设的直接写照。2012年，福建省三明市率先以斩断药品耗材流通领域腐败链条为切入口，厉行医改。历经9年破冰，如今三明医改已迈向从“治已病”到“治未病”的新阶段，其中的重要举措便是打造全民健康管护体系，完善医联体建设。

2021年10月8日，国务院医改领导小组印发《关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》（以下简称《实施意见》），围绕“大病重病在本省解决、常见病多发病在市县解决、头疼脑热等小病在乡村解决”的目标，要求各省份要结合实际，细化完善推广三明医改经验的措施要求。

作为全国全省域推动县域医共体建设试点省之一，浙江省自2018年来以创建“医学高峰”带动优质资源扩容，以县域医共体建设推动医疗资源均衡布局，基本构建了优质高效的整合型医疗卫生服务体系。

10月中下旬，国家卫生健康委组织媒体赴浙江湖州调研采访。在10月21日召开的新闻发布会上，浙江省卫生健康委主任张平表示：“浙江作为全国的综合医改省，这些年来我们积极学习借鉴三明医改经验，强化顶层设计，鼓励先行先试，推动综合医改走深走实。在坚持优质共享方面，2020年，全省三级公立医院出院患者三四级手术占比达39.2%，开设门诊手术和住院服务的乡镇卫生院比例分别达98.2%和72.8%，基层门急诊量达3.3亿人次，比2017年增加9.3%。”

分级诊疗的三明经验

“分级诊疗制度实现之日，乃是我国医疗体制改革成功之时。”国家卫生健康委主任马晓伟在2019年两会期间直言，推进分级诊疗制度是化解“看病难”问题的根本举措。

“十三五”期间，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局已基本形成。而在7月23日国家卫生健康委召开的新闻发布会上，国家卫生健康委医政医管局监察专员郭燕红提出了“十四五”期间分级诊疗体系建设的目标，即通过优质医疗资源的扩容和区域均衡布局，推动实现大病不出省，一般病能够在市和县的层面解决，日常的疾病能够在基层解决。

医联体建设是分级诊疗制度实现的重要路径。郭燕红表示，医联体是以政府主导统筹规划为原则，根据不同医疗机构的功能、定位、级别，以网格化方式组建形成的联合体。医联体的组建一方面能够提升基层医疗服务能力，同时也能使患者获取急性期的治疗、慢性期的康复以及回家后的慢病管理等全链条的医疗服务。

医联体有四种形式，一是城市医疗集团，二是县域医共体，三是跨区域专科联盟，四是远程医疗协作网。作为医改先锋，三明在县域医共体建设方面迈出长足步伐。10月初，三明市委、市政府印发《三明市实施“六大工程”推进医改再出发行动方案》，其中将实施全民健康管护体系完善工程置于首位。

三明医改操盘手、现任三明市人大常委会主任詹积富表示，这项工程的主要创新内容包括四个方面。

一是健全一体化健康管护组织。推动管理、人才、病种下沉，推行下派常务副院长（副主任）制度，建立健全“1个专家医生团队+N个签约服务团队”“县级医院高年资主管护师”双下沉医疗服务新模式，构建县乡村三级人、财、物、事、绩、管高度集中统一的健康管护体系。

二是建立全生命周期健康管护制度。针对胎儿期、婴幼儿期、儿童青少年期、成年人期、老年期等年龄段常见病、多发病，加强致病因素干预，为群众提供全生命周期的服务。推行大村独办、小村联办村所和派驻医生等多形式服务形式，提高基层医疗卫生服务公平性、可及性。

三是构建良性就医格局。实行“钱随人走”政策，参保人如居住地变化或其他原因，提出申请后可自主选择总医院，形成良性竞争，推动总医院不断提升健康管护能力水平。

四是完善医保基金打包支付政策。医保基金按人头年度打包支付给总医院，结余资金纳入医疗服务性收入，明确可用于健康管护、慢病管理、健康促进等，提高基金使用效能。

詹积富说：“我们要让总医院真正成为‘一家人’，实现‘一条心’。各总医院不仅要提供治疗服务，还要提供健康管护、医防融合和医养结合服务，有效提高群众健康素养水平。”

在清华大学公共管理学院教授杨燕绥看来，这正是各地学习三明经验的重头戏。她介绍：“当人均GDP迈过1万美元的关口，人们对于医护服务的需求更为迫切。我们应当寻求让医务人员与居民构建长期合作的关系，真正做到让基本医疗服务进社区，这也是我们学习三明模式最重要的地方。”

杨燕绥指出，要加强医联体建设，使优质医疗资源下沉，形成囊括跨区域医疗中心、地方龙头医院、基层公共卫生服务机构的正三角形卫生医护体系，使80%的基本医护需求在基层得以解决。为此，需要在社区内布局全专融合的一级、二级医院，解决老年科的首诊、急诊、慢病管理等问题；同时鼓励社区医院托管养老机构的医疗康复工作，加强对于老年人带药生活的帮助指导。

湖州安吉：推进以健康为中心

此次调研缘何选址湖州？国家卫生健康委体改司司长许树强表示，正是因为湖州市创造性地把三明经验与当地实际相结合，在深化公立医院综合改革、建设优质高效的整合型医疗卫生服务体系等方面取得积极进展。

安吉县则是湖州医改的领军代表。安吉县连续3年获评浙江省公立医院综合评价优秀单位，因县域医共体建设成效明显获得浙江省政府督查激励，医保支付方式改革被推荐为全国典型案例。

自2018年浙江省开展县域医共体建设试点工作以来，安吉县以“公+公”“公+民”“民+公”模式组建3家医共体，由3家县级人民医院牵头联动16家乡镇卫生院，实现医共体建设全县一盘棋联动。

建设新时代健康保障体系的关键，在于将工作重心由“治已病”转向“治未病”。当患者少去医院甚至不去医院，如何保证医院的收入不受影响？安吉县巧借三明经验，以“总额包干、超支自负、结余留用”的方式改革医保资金支付制度。

安吉县人民政府副县长任贵明告诉21世纪经济报道记者，安吉县根据3家医共体各自辖区内居民人数，按比例分配每家医共体的医保资金总额；每家医共体根据同样的方式将医保资金分配给下辖乡镇卫生院。

“通过医保资金层层总额包干的方式，县、乡两级医疗机构为了使医保资金不流失，会主动整合医疗资源，提高医疗服务能力；另一方面，各级医疗机构也将工作重点从治病转向防病，通过提高人民健康水平达到医保资金结余。”任贵明说。

在2020年，安吉县中医医院医共体医保资金留用金额达到2257.4万元。该医共体党委书记夏永法介绍：“我们系统分析了辖区内14万居民的疾病发生情况，在农民体检项目基础上免费增加了胸部CT检查，2020年发现了早期肺癌患者20余例。虽然医共体总院需承担近100万元的费用，但早干预、早治疗所节约的医保基金费用要远远超过这一数字。”

《实施意见》中进一步指出，推进紧密型县域医共体建设试点，逐步实现县域医共体内行政、人事、财务、业务、用药目录、信息系统等统筹管理。探索对紧密型县域医共体实行医保资金总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担。允许有条件的地方探索将基本公共卫生服务经费、基本药物制度补助等相关经费打包给紧密型县域医共体统筹使用。

正如詹积富所言，医保资金用于医疗只是基础，用于健康才是目的。“医改的最终目标就是让病人减少的同时，医务人员的收入还能更高，真正实现以人民健康为中心。”