分级诊疗制度的实施对三级医院病案质量管理影响与对策

2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出，分级诊疗制度建设是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医改、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。分级诊疗制度实施后，三级综合性医院将成为疑难、危重和复杂慢性病的诊疗中心以及教学、培训和科研基地，住院患者中疑难、危重及复杂手术患者的比例将大大增加。上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下简称“九院”）通过“1＋1＋1”医疗机构组合、医疗联合体等形式，逐步实现了慢病分诊、上下联动的体系，一、二级医疗机构疑难危重病及复杂类手术患者逐步向九院转移。目前，九院三、四级手术已占住院患者手术量的50%以上，危重疑难患者的比例也逐步提高。与此同时，病案中的主要问题随之发生改变。本研究统计分析了分级诊疗推行前后九院病案检查中主要问题的变化情况，探讨病案质量管理面临的挑战与对策。

1.1 研究资料

通过病案信息系统及质量控制平台分别收集九院2009年1月～2010年12月，以及2015年1月～2016年12月出院患者资料，进行病案质量督查。

1.2 研究方法

1.2.1 构成比分析。将2009年1月～2010年12月出院患者的病案纳入对照组，将2015年1月～2016年12月出院患者的病案纳入实验组，分析两组患者构成比，统计其中三、四级手术患者及疑难危重患者的占比。

1.2.2 病案质量督查。抽检范围：科室/病区全覆盖。抽检比例：按照10%的比例抽取两组出院患者的病案。抽检要求：内科系统抽检住院5天以上者，每月至少包含2份危重/疑难患者病案；外科系统抽取中等以上手术（三、四级手术）患者。组织专家对所抽取的病案进行督查，记录汇总存在问题，统计分析两组病案存在的主要问题。

1.3 统计方法

运用SPSS软件进行数据处理分析。比率的检验采用卡方检验，P＜0.05时差异有统计学意义。

2.1 一般情况

九院内科系统科室/病区9个，外科系统科室/病区18个。对照组出院患者病案共76765份，中等以上手术患者病案共15128份（19.71%），疑难危重患者病案3113份（4.06%）；实验组出院患者病案共125282份，中等以上手术患者病案共60858份（48.58%），疑难危重患者病案20724份（16.54%）。两组构成比差异有统计学意义（表1）。

表1 两组病案数与构成比情况

2.2 病案质量督查情况与问题分析

2.2.1 病案质量督查结果。对照组抽检病案7677份，其中中等以上手术患者病案共抽检5118份（66.67%），实验组抽检病案12528份，其中中等以上手术患者病案共8350份（66.65%）。两组抽检病案在内外科比例及手术类占比方面差异无统计学意义（表2）。

表2 两组出院患者病案督查情况

2.2.2 存在问题。两组主要问题见表3。

表3 两组督查病案存在的主要问题

3.1 主要问题成因分析

（1）病案首页问题：病种新增及复杂度的提高导致主要诊断不完善或与手术操作匹配不一致，导致数据错误或遗漏。（2）患者知情同意书及其委托变更问题：病情复杂，诊疗过程延长、项目增加导致告知项目及次数增加，而委托变更未及时跟进。（3）手术记录文书缺陷：常见于多种合并症和新增病种中，手术记录内容不能真实全面反应手术情况。（4）各种特殊病程录（输血治疗、抢救记录、有创操作及院内疑难病例讨论等）记录缺陷：危重患者及重大手术往往面临多科会诊、输血量大及抢救等，病情复杂、操作增多，患者文书记录增多且往往出现内容不全或前后不一致等。这些问题导致医疗文书记录不能提供完整数据供学科研究所用。

3.2 对策

3.2.1及时更新诊断库。现代化管理以信息系统作为强大支持，上级管理部门对医疗机构、医院对科室、科室对医师的考核，均有赖于信息库的建立。临床医师在填写主要诊断和手术及操作时如找不到匹配的诊断或手术代码，往往发生填写错误。所以，医院要加强对病案编码人员及信息员的培训，及时更新编码及诊断库，使临床医师在填写此类信息时能找到疾病诊断和手术操作相对应的准确编码，提高填写准确率及效率。

3.2.2 强化法律法规意识。现阶段，告知范围和内容较以往有很大延伸。随着《侵权责任法》的出台，患方的法律意识逐渐加强，而医护人员却没有对自身在医疗纠纷中的地位、作用和责任等有足够认识，缺乏从法律层面上加以重视。由变更委托不及时导致无效委托，在病情变化时医患无法有效沟通，医疗纠纷时使医院处于不利地位。另外，手术医师前后不一致、冒签名等也与医护人员法制观念不强有关。为此，九院将医疗相关法律法规的培训纳入“三基培训”和住院医师培训计划中，使得医护人员认识医疗法规在实践工作中的重要性。同时，将各类告知书等按照《病历书写基本规范》形成统一版本嵌入电子病历系统，所有重要项目均设置为必填，减少由于个性化模板产生的漏项和缺项。

3.2.3 新技术、新病种文书建立。临床新技术增多，尤其是三、四级手术病种的新增，要求医院在技术规范、人才培养、病案记录模板以及医患沟通相关法律法规文书等方面加强培训、完善和监督。医疗机构管理者必须建立健全相关管理制度，对新技术、新病种的文书设立，尤其是法律法规范畴内告知文书的建立务求全面、详尽。为此，九院要求临床医师根据国家卫生健康委统一病历模板建立病案文书，并经病案质控管理部门审核通过后方可投入临床使用。同时，所有医嘱、首页信息均从电子病历系统操作或抓取，保证病案前后信息的一致性，避免自相矛盾。

3.2.4 加强围手术期管理及会诊制度的贯彻。危重、疑难患者以及复杂手术的增多，导致院内外会诊增多，围手术期管理问题凸显。因此，加强围手术期及危重患者的管理尤为重要。九院为此建立了多学科联合诊治团队（multiple disciplinary treatment，MDT），为患者提供最佳诊疗方案。同时，再次修订和强调医疗工作制度，对抢救、会诊及围手术期管理提出了明确要求。

3.2.5 建立医疗数据库。一份内容完整的病案，是医师对疾病诊治的重要依据，更是经验的累积和医疗思路的总结。病案原始记录作为医院开展医学研究、教学和科研的临床第一手资料，派生为临床教学和科研的重要工具。三级医疗机构肩负着医教研重任，建立完整、规范的病案数据库是基本保证。病案管理人员要加强每一份入档病案记录的监管，保证原始资料的完整、文书记录的真实性，建立完善的病案保存和管理制度，保证病案资料完整、不遗失，为学科发展和医学人才培养提供基本保障。同时，医疗机构需要加强数据库信息人才培养，为打造完备的数据库打好基础。

来源：《中国医院》杂志2021年5月刊

作者：杨柳、陈国强、张少明、徐晓波、史定伟、柏金喜、程纯

单位：上海交通大学医学院附属第九人民医院