县域医共体的边疆试点

无论天山南北，基层百姓出县就医，路程动辄数百公里。在超过1/6的国土面积上，2019年年底的常住人口仅2500多万人，占比不足全国总人口的1/50，这是我国陆地面积最大的省级行政区——新疆维吾尔自治区最基本的区情。提高广大农牧地区的基层医疗服务能力，让更多群众能够在家门口看上病，对于地广人稀的新疆而言具有重要意义。

这是解决基层问题的路子

天山中段南麓的一处盆地绿洲，聚居着阿克苏地区拜城县的30万常住人口。县委书记彭刚是一位谙熟卫生健康事业的地方领导：“出去‘看病远’‘看病难’，基层‘看不了’‘看不好’，一直都是拜城群众意见大、呼声高的问题。”

彭刚说，国家明确建设县域医共体的医改策略后，拜城县很快认识到，这是一条解决基层医疗问题的改革路子。

“我们既不能局限于南疆一隅拍脑袋决定，也不能简单照搬内地做法。”2018年决定启动医共体改革后，拜城县委主要领导多次带队赴县内各医疗机构调研，并派出多个考察组赴内地先行先试地区学习。

此后，拜城县人民医院与12家乡镇卫生院、拜城县中医院与3家乡镇卫生院，分别组建了紧密型医共体，这两个紧密型医共体与县妇幼保健院、县疾控中心整合，再次组成了拜城县医共体总医院。

在北疆阿勒泰地区，位于准噶尔盆地北缘的富蕴县，3.37万平方公里的土地上只有10.2万人口，其中约3/4为少数民族群众。“医改是一项重大民生工程，涉及部门众多，利益格局复杂，没有强有力的自上而下的推动很难取得实效。”富蕴县委书记刘成也对医改政策颇有研究，在总结近年来推动县域综合医改的经验时，刘成说：“搞县域医共体建设是真正把县乡村三级‘捆绑’成一家人，之前有不少形式的对口帮扶，效果都不如医共体好。”富蕴县坚持高位推动，县委书记、县长负总责、亲自抓，分管领导主动作为、具体抓。

刘成介绍，由富蕴县人民医院牵头，纵向整合9家乡镇卫生院、1家社区卫生服务中心，横向与县妇幼保健院、县疾控中心组建专科联盟，以这种形式组建医共体总医院。由总医院牵头构建医共体内的医疗业务体系，县妇幼保健院牵头、县疾控中心协助构建公共卫生管理体系，实现县域内医疗卫生机构从过去的“单体发展”，转变为“联体发展”，突出整体服务效率。

书记县长出任“双主任”

紧密型县域医共体建设并不是简单的县域内“合纵连横”，涉及管理体制、服务体系的重构，需要协调各方面的利益和需求。根据国家对紧密型县域医共体建设的指导性文件，拜城县、富蕴县都成立了医共体管理委员会，将机构编制、发展改革、卫生健康、医保、财政等部门纳入管委会组织框架，并均由县委、县政府主要领导出任医管委“双主任”。

在拜城县、富蕴县，医共体管委会作为一种工作运行机制，并没有成立专门的实体机构。医共体内部人事岗位、收入分配、绩效考核等具体管理工作，主要由医共体总医院承担。医共体总医院成立党群服务中心、医疗业务中心、信息中心等业务管理中心，挂靠在县域内综合能力最强的县人民医院。

刘成介绍，在保留原单位法人资格的前提下，富蕴县将县妇幼保健院、县疾控中心由县卫生健康委管理调整为医共体总医院管理，同时将县卫生健康委6名公共卫生、财务管理人员，整体移交给医共体总医院。特别值得一提的是，两县均成立了医共体总医院党委，在医共体建设中发挥党委把方向、管大局、做决策、促改革、保落实的领导作用。由于具体探索形式不同，拜城县医共体总医院党委书记由县卫生健康委主要领导担任，而富蕴县则由县人民医院党总支书记担任。

彭刚介绍，拜城县建立了医疗事业单位“编制池”制度，县域内医疗机构编制交由医共体统一调配使用，实行“县招乡用、乡管村用”，破除城乡编制岗位使用壁垒，鼓励人才向基层流动。对医共体内急需人才，放权由医共体自主招聘，同时扩大医共体人事任免权，各科室、各乡镇卫生院负责人由医共体研究报县卫生健康委备案后任免。

紧密型县域医共体建设启动后，富蕴县对全县医疗机构岗位进行总量核定，共核定岗位总数768个，由医共体统筹使用。“2020年实现医共体内人员流动26人，同时通过招聘、定向免费医学生培养等形式，吸纳139名卫生专业人员充实城乡人才队伍。”刘成说。

“线上线下”支援基层诊疗

记者到访的两地，在医共体建设过程中，都积极引导和鼓励上级医院医生向基层流动。同时，借助信息化手段，开展了不同形式的远程会诊、远程诊断等互联网诊疗业务。这些措施都取得了明显效果，更多患者留在基层，免去路途奔波，节省了医疗费用。

“除了简单的清创缝合，卫生院以前基本没有外科业务，县人民医院外科专家团队支援带教后，手术量一直在稳步上升。”拜城县赛里木镇卫生院执行院长阿迪力·买买提介绍，从2018年启动医共体建设后，赛里木镇卫生院已完成普通外科手术440多例。“专家往下走、小病往下走，老百姓就能少花钱、少跑路。”

拜城县人民医院院长张武军介绍，根据不同的发展水平和人口情况，该院在医共体内选择两家卫生院着力发展外科医疗业务，同时采取“以科包院”的形式，提升基层医疗服务能力。

“我们科‘承包’的是赛里木镇卫生院，每周至少去两天。”拜城县人民医院内一科主任邵贵军说，他与护士长张玉兰成为卫生院院长、副院长后，一位负责医疗业务，一位负责基本公共卫生服务。近两年来，张玉兰已经跑遍了赛里木镇的每一个村，对全镇慢病管理重点人群的情况十分了解。

从富蕴县城出发，沿着蜿蜒的山路向阿尔泰山脉腹地行进，抵达可可托海镇中心卫生院，50多公里路行车需要1个多小时。

62岁的巴哈古丽·胡素尼住在镇上，她有20年的高血压病史，最近一段时间血压控制不稳，经常头晕、失眠。记者采访那天，她来到卫生院向全科医生玛依努尔求助。鉴于巴哈古丽的病情较为复杂，玛依努尔通过远程会诊系统向富蕴县人民医院发起协诊申请，在上级医生的指导下，为患者调整了用药处方。“上级专科医生协诊的过程，也是我们全科医生学习的过程。”

“互联网诊疗在新疆具有更重要的意义，我们最远的乡镇距离县城170多公里，在基层为患者看好病，信息化发挥了不可替代的作用。”富蕴县医共体总医院党委书记江超介绍，在富蕴县人民医院的远程医疗室，每天都有医生值班，专门负责响应各卫生院发起的协诊申请。该县医共体远程影像中心开通后，2020年1月～11月，完成远程影像诊断1.1万例，比2019年同期增长了200多倍。

要建医共体利益分配机制

针对在乡镇卫生院诊治、住院和康复的患者，拜城县和富蕴县分别制定了92种和81种疾病的病种清单，用于规范医共体内的双向转诊。

江超介绍，2020年1月～11月，富蕴县人民医院共接收各卫生院上转患者210人次，较上年同期减少287人次；下转患者149人次，较上年同期增加125人次，双向转诊网络体系正在逐步形成。在较早启动改革的拜城县，县内就诊患者在卫生院的就诊率，较改革前增长了107%，比如赛里木镇卫生院的住院量，从2018年的1299人次增长到2019年的2214人次。

患者在基层就诊节约了医疗费用。“单纯的阑尾切除术，县级医院的治疗费用在3000元以上，报销80%～85%；卫生院为1000多元，报销90%；患者自费节省几百元，医保费用节省1000多元。”张武军介绍，县级医院医生下沉基层开展业务，不仅可以在卫生院拿到劳务性收入，县级医院还会通过考核发放专项绩效。

在两地，医保部门均按照“以收定支、总额控制”的原则，根据县域内医共体医疗机构近3年医保结算和基金增长情况，确定当年医保总额，预付给医共体总医院。医保资金在一定程度上从“收入”变成了“支出”，总医院可以节约医保资金，卫生院可以增加业务收入，医务人员可以拿“双绩效”，调动了各方将患者留在基层的积极性。

从2018年开始，新疆推进紧密型县域医共体建设，在16个国家级试点县的基础上，又遴选了29个县（市、区）作为自治区试点。截至目前，全区14个地（州、市）的96个县（市、区），共组建了115个紧密型县域医共体。同时，新疆组织加强了区内外三级医院对县级医院的对口帮扶工作，着力提升县域“龙头”医院的服务能力。截至2020年11月底，新疆全区县域内就诊率在90%以上的县（市、区）达63个。