昆明医科大学第一附属医院：基于精实管理的超声流程改造方案

昆明医科大学第一附属医院是一所集医疗、教学、科研、干部保健于一体的大型综合医院，医院建于1941年，1993年被原卫生部评定为首批“三级甲等医院”。

医院学科齐全，技术力量雄厚，特色专科突出。目前医院床位数为4000张，设有临床、医技科室58个。有国家级重点专科5个，省级临床重点专科24个，省级质控中心16个，内设研究机构30个（研究所8个），并与云南省236家州（市）、县级医院建立了医疗战略联盟。

（1）实施背景

《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》（国卫医发〔2015〕2号）、《国家卫生计生委关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）的通知等一系列政策文件给我们提供的医院信息化发展的方向—“方便患者，缩短患者就医时间，改善患者的就医体验”。

医院为满足日益增加的病人超声检查需求，出现了院内多点、多科布局超声检查的现状。2018年7月前，全院共有超声检查点14处，涉及医院内6栋建筑体，检查单均为手工检查单，没有明确标识检查区域，患者在不同检查区域间艰难穿梭。检查预约到分诊及费用审核，全由超声科手工完成，效率低下，窗口人员工作强度大，群众满意度低。

为解决以上问题，我院启动了“基于精实管理的超声流程改造”项目。

（2）医院现状

医生开完检查单后患者需要到门诊收费窗口等待25分钟缴费，缴费完成后到超声预约窗口排队登记，平均等待时间45分钟，预约完成在候诊区平均需要等待90分钟后才能进行检查。检查过后，患者需等待5~10分钟拿到纸质报告。 

整个过程中，患者平均超声检查需要花费177分钟，其中有效时间仅为14分钟。实际运行效率比仅为7.9%。患者平均等待时间超过160分钟。

（3）问题分析

从四个方面进行超声流程问题分析得出的结果：

医护人员：超声医生检查效率不高，工作量不饱和，激励不足；采取人工预约，导致分诊预约等待时间过长；检查机器状态维护不足，穿刺、造影备物不足等后勤保障不到位；由于人工分诊，分诊人员工作量太大，导致主动服务意识不足。

患者：老年人、文化层次较低患者对医院环境不熟悉，又不仔细查看路标；对检查医生不信任、个人身体原因（女性患者来月经等）或不能接受检查条件（空腹、憋尿等）。

操作系统：先付费后检查制度，容易因收费问题出现多次折返；开单医生对穿刺、造影等特殊检查无法有效评估，导致检查不完善；由于机器使用率没有最大化导致出现检查设备不足的假象；存在熟人插队、不缴费等系统漏洞。

环境：检查点过多，空间布局不合理导致检查路线折返；指示标识不完善；候诊区空间狭小；由于培训不足，导致导医和志愿者疏导意识不强。

（4）工作安排

第一阶段：超声检查资源整合

由于全院共有超声检查点14处，涉及医院内6栋建筑体，没有明确标识检查区域，患者在不同检查区域间艰难穿梭。经过整合关闭一批检查点，整合一批检查点并入 超声科，并优化超声科现有检查空间布局。关闭心脏外科、血管外科、神经外科超声室；整合干疗科、妇科超声室进入超声科。功能保留6个功能区块，8个检查点，分布于5栋建筑物。整合后，患者可以最大程度避免在不同检查点间穿梭，提高就诊效率。

整合后出现问题：大量人员涌入超声科，原有的人工预约、分诊及费用审核工作面临巨大挑战。医疗秩序混乱、潜在医疗风险增加、患者满意度下降。

第二阶段：技术准备

通过6项举措，解决了第一阶段由于科室调整后带来的问题，同时为超声全流程电子化闭环做技术准备。

第一，启用叫号系统

现状分析：分诊结束后，患者需要到诊室门口排队经常出现患者把诊室门口围满，然后医生出来找患者的情况，就诊秩序混乱。

调整方案：通过叫号系统，改善候诊秩序。按照单队列多服务台模式，患者进入队列等待，诊室通过竞争方式对患者进行叫号。专家门诊在看完专家号以后，可以进行普通患者的呼叫。

效果：患者可以在候诊区等待叫号，不需要到诊室门口排队，就诊秩序有所改善，医生不需要到诊室外面喊患者。

问题：不和医院HIS系统接轨的简易叫号系统，旨在解决候诊区医疗秩序混乱、诊室门口排队等问题，但由于关键节点人工操作的本质没有改变，运行一段时间后发现该叫号系统的实际价值并不大。

第二，取消手工申请单

现状分析：手工申请单导致患者预约、计费、信息录入、报告发布全部需要手工完成，数据统计要将门诊数据从电脑内导出，然后和住院数据手工相加。

解决方案：全面取消手工申请单，医院取消手工申请单开立，建立电子申请单全流程可追溯。

效果：分诊速度提升50%，减少了检查漏项及错收费用。为全流程电子化确立了基础，电子申请单全流程可追溯，规范了数据名称、提高了分诊速度。

第三，取消黏贴发票流程

现状分析：检查项目多，每张发票粘贴用时5-10秒不等。

解决方案：取消检查申请单黏贴发票的流程。医院取消手工单结算，建立信息化手段。

效果：记录黏贴发票所用时间，模拟不贴发票记录时间进行对比，取消申请单黏贴发票流程将分诊人均时间缩短5-50秒不等。

第四，取消人工查询缴费流程

现状分析：人工查询缴费状态费时费力，容易出错而且无法控制不缴费直接做检查的漏洞。经过前期改善，已经取消了所有的手工单，为自动判断缴费状态打下基础。

解决方案：对申请单分诊前费用状态进行自动判断。在使用电子申请单的基础上，对缴费状态实施自动判定，只将缴费单据上传电子申请单的基础上，对缴费状态实施自动判定，只将缴费单据上传到分诊系统。

效果：通过修改系统规则，分诊系统只接受已缴费申请单，分诊工作量降低10%，截至2019年6月底估算减少漏费近20万元。

第五，取消翻拍申请单

现状分析：由于纸质申请单不易保管，所以科室使用高拍仪对申请单进行翻拍。以照片格式保存，拍摄和查找都很费时。

改善对象：使申请单标准化、电子化，通过系统传输，自动保存。电子单系统内自动保存，取消手工翻拍。

效果：取消翻拍申请单，自动化保存，通过系统查询和打印历史电子申请单。查询工作量及工作难度降低，避免发生申请单遗失遗漏的情况。为电子单手机推送、无纸化做好准备。原有翻拍工作均由分诊室工作人员利用中午休息时间进行，取消该重复劳动后，降低分诊人员工作负担约15%，提升分诊人员满意度，降低其职业倦怠。

第六，以检查设备为基础的检查项目匹配及操作人员授权

现状分析：超声科设备和人员存在差异，所以需要熟悉上述差异的分诊人员对医生及设备进行人工匹配，存在大量的人为调控因素。

解决方案：进行项目分类分组，减少人工介入环节。

实施步骤：对项目进行分类与设备进行匹配，形成设备含着这些项目内容，对医生进行培训和分级准入授权并与，最终形成腹部血管小器官、妇科、心脏、穿刺介入四个亚专业组。

效果：分诊速度提高，秩序变好，患者对人工分配诊室的满意度提升20%。

第三阶段：流程准备

管理小组经过多次现场调研，结合NGT（名目团体法）、Why Tree（问题树）及专家意见，确定人工预约分诊是制约超声提质增效的瓶颈。经积极协调准备，2019年2月与院内HIS系统联通的超声预约平台正式上线。具体推行步骤如下：

第一，进行自动预约

现状分析：传统预约模式，是患者带着申请单到超声科分诊台进行预约，然后按照预约时间进入诊室就诊。需要排队两次，即预约排一次，就诊排一次。

解决方案：通过引入软件合理配置资源，进行自动预约。

实施步骤：对超声科的接诊能力和检查需求量进行双向评估，进行预约算法升级（检查优先级排序、检查时间优化、关注空腹、憋尿等特殊准备），使医生在开立申请单时通过系统自动计算最适当的检查时间。患者可以直接按预约时间到超声科就诊。

效果：患者原来需要排队两次，现在只需一次就诊排队。就诊效率提高，超声科候诊区 域候诊人数减少，医疗秩序改善。减少了往返奔波的时间。

第二，进行自动分诊

现状分析：接诊员通过手工记录工作量的方式，来记录每间诊室的候诊人数，同时通过记忆平衡各诊室工作量，来计算每间诊室的候诊人数和收入，诊室内的医生如果有情况，需要到接诊台来沟通，调整医生的工作量分配。

解决方案：通过合理配置规则，部署软件。进行电脑分诊。

实施步骤：对超声科的分诊逻辑进行梳理，通过费用、时间、项目进行判断，以抢占资源池的形式，全部在电脑上进行分诊。

结果：分诊速度提升80%，对患者和诊室之间的资源分配更加合理。分诊速度加快，候诊秩序变好。自动进行工作量匹配，尽量减少检查医师之间因工作量及检查费用的差异造成的矛盾。

第三，自动进行检查资源分配

现状分析：工作高峰期，分诊室通过电话和各检查点位沟通，确定可以分流的人数和项目，然后通过写纸条的方式，让患者到其他点位去做检查，到了新的点位，患者需要二次排队分诊候诊。

解决方案：通过软件合理调配检查资源，对超声科所有点位的承载能力进行梳理 在医生在开立申请单时软件自动计算检查点承载能力，超过上线则自动向其他检查点调配。

结果：患者开单时就可直接明确最优检查点，减少在不同检查点间穿梭和候诊时间。将检查资源利用率最大化。

第四，检查时间规则优化，错峰就诊

现状分析：患者都会在上午集中到超声科做检查，导致上午人满为患。许多可以下午进行的检查也挤在上午进行。空腹患者需要忍饥挨饿很长时间。

解决方案：通过规则优化，进行错峰就诊。

实施步骤：上午10点以前，只预约空腹项目患者。10-12点之间，预约所有项目患者。12点以后，预约非空腹患者。住院患者的非空腹项目，优先约在下午进行。同时如果一个患者存在多个项目按照合并原则，一次进行。

效果：患者由原来集中在上午，变成了上下午相对平均分布。住院患者可以上午做治疗，下午做检查。空腹患者的等候时间减少高峰期拥堵程度降低，空闲期就诊人数增加。

优势：开单时即可明确检查时段、以小时为单位进行时段预约、检查单上明确标注检查地点。

不足：虽然检查时段已经在系统内自动完成预约，但现场签到仍采用手工签到，导致医疗秩序虽有改善，但仍有提升空间。

第四阶段：人员准备

所有流程管理的最重要一个环节，就是人员。人员的规范否直接影响整个流程的效果，下方为我院规范医护人员行为习惯的改进步骤：

第一，规范医嘱行为

现状分析：嘱托医嘱属于描述性医嘱，不包含费用信息，临床医生对住院患者通过嘱托医嘱下检查，会导致系统无法计费。

解决方案：取消超声嘱托医嘱的检查资格。通过全院培训，系统限制，嘱托医嘱不能开立检查检验申请单。

效果：嘱托医嘱不能再进入预约系统，减少错收、漏收费用，避免检查项目错误和遗漏，降低医保扣款。规范了开立超声检查医嘱的医疗行为。

第二，规范护理审核行为

现状分析：住院患者，责任护士不审核医嘱，患者直接到检查科室就诊，临床医生后续对医嘱进行修改、删除后，发现检查变成了有结果、有收费、无医嘱的状态，或者医嘱与报告不符。

解决方案：所有超声检查医嘱必须审核后方可执行。

实施步骤：通过全院培训，系统限制，不审核的医嘱不再进入排号系统。

效果：减少错收、漏收费用，避免检查项目错误和遗漏，降低医保扣款规范了超声检查医嘱的审核。

第五阶段：预约签到检查全流程闭环管理

2019年上半年预约平台上线后，在未增加人员和检查机器的前提下，超声科实现了业务量和业务收入同比双增长。所有信息化系统建设都是为了调高工作效率或者提升管理的规范化，换言之，信息化建设都是可以带来直接经济价值的。

调整后效果：

经过引入自助签到叫号系统，自助签到预约分诊只需4秒，极大降低了患者的等待时间，提升了分诊效率，解放了分诊人员。

流程改善对比

（1）进一步提升检查匹配度，直接实现系统内确定就诊序号，将预约时间精准到10-15分钟内；

（2）经过完善后，将超声的操作经验推广到CT、MRI等医技部门，最终实现全院辅助检查从开单、预约、分诊到检查的全流程闭环管理；

（3）在5G支持下应用我院APP平台实现手机端自助预约、缴费、检查进度查询、检查地点导引、检查结果推送等；

（4）利用银行信用平台，实现“先看病、后缴费”。