彭建明：新疆自治区人民医院六级电子病历知识库经验介绍

建设和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是当前医院信息化建设的重点。其中构建高质量的临床知识库，可为临床决策提供有效支持,这也是六级电子病历建设的难点之一。在CHIMA 2019大会上，新疆自治区人民医院信息中心主任彭建明主任介绍了该院电子病历知识库建设情况。

以下内容根据彭建明主任演讲内容整理。

一、新疆自治区人民医院信息化介绍

我院的信息化做的比较好，主要得益于院领导特别重视信息化。我院从2004年在全国考察了医院信息化，就上线了一卡通系统。当时一卡通系统在全国还属于凤毛麟角,在偏远边疆地区三甲综合医院实施一卡通系统，是一项艰巨的任务，但我院取得了非常好的效果。2013年，院领导层面和信息中心确定了，紧紧跟随国家卫生健康委要求，对医院信息系统进行大规模的升级改造，达到国家电子六级电子病历和互联互通四级甲等的目标。历时五年，经过艰苦的努力，先后通过了电子病历六级和互联互通四级甲等两个国家评测，其中也有一些经验分享给大家。

我院是新疆最大的三级甲等综合医院之一，包括一所总院、一个新院区、两所分院。目前，医院拥有在职职工6000余人，开放床位2750张；年诊疗人次220万余人次；年出院病人15万多人次，年手术病人9万余例（包括操作）。在信息化建设方面，我院建设了50多个信息系统，上线了云平台，拥有6台IBM小型机、76台PC服务器、12台存储阵列柜、5000多台(内网3000多台）终端电脑。同时，我院还拥有PDA700多台、IPAD100多台，在病区无线网络全覆盖的基础上，通过PDA和IPAD应用实现了所有核心医疗行为的闭环管理。我院信息中心目前共有28人，主要工作内容涉及数据分析应用、信息中心服务和保障信息系统安全三个方面。

二、新疆自治区人民医院六级电子病历知识库建设

我院自2013年开始启动电子病历建设，成立了院长挂帅工作小组。我院由于建设六级电子病历比较早，很多方面没有现成的经验可以借鉴。知识库的建设就是一个难点。电子病历智能知识库平台，是完成高级决策的基础，它的主要作用是进行检查、检验申请合理性判断；检查、检验结果警示；输血流程安全控制；用药安全控制、手术安全控制、重症监护安全控制、病历内容质量控制、辅助诊疗、临床路径环节控制等。电子病历知识库实现的目标是在正确的时间对正确的对象提供正确的信息。

我院智能知识库的架构是建立在集成平台上，通过集成平台提供相应服务，需要知识库做辅助诊疗时，通过调用集成平台相关服务即可实现。我院智能知识库主要包含四方面内容：文档库、合理性校验、风险预警和消息通知。

1.文档知识库。文档库是医疗知识查阅、医嘱项目知识查阅。在电子病历工作站打开文档库菜单或者在HIS医嘱界面，针对某个医嘱项目查询知识库。包括护理指南、临床指南、药品知识库、检验知识库、检查知识库、手术知识库。除了这些文献知识库，我院电子病历中还实现了UpToData、知网相关数据库的查询，最大限度的满足了医生工作中文献检索的要求。

2.合理性校验知识库，这也是知识库建设的难点。它是在医嘱或电子病历,检验和检查报告在保存或打开的时候触发，根据病人的性别、年龄、过敏史、诊断、检验异常、妊娠状态等，进行合理性校验，并提示医生不合理的原因，由其选择是否继续，给医生初步的诊断建议。现在大型三甲医院业务量很大，知识库系统建设，大幅提高了医院的医疗质量和安全。

3.风险预警。将医疗纠纷或医疗争议中涉及高风险的因素提示医生。医生可以结合病人的检验结果、年龄、性别、 病生理状态、疗程、用法、用量用药分析，保证医嘱下达正确综合做出诊断，确诊后开具相应处方，确保了医疗安全。

4.消息知识库。消息通知是知识库系统向医生工作站发送弹窗消息，对某种情况进行消息提醒。比如医嘱关联文书书写通知、医嘱关联重新护理评估通知、处方点评通知、医嘱关键字校验通知、病人危急值通知、外部系统发送消息通知等，这些信息都会及时提示医生。

我院六级电子病历知识库建设，医院花费了巨大的代价。在知识库实施过程中，由医务部组织，设立了六级电子病历知识库小组。小组由内科和外科两位副主任牵头，组织了30多位主治医以上的业务骨干，脱产进行知识库的编写。知识库小组按照工作计划，实施临床知识库。工作内容包括检验相关知识采集、检查相关知识采集、合理用药相关知识采集、医嘱合理性分析细项、病房（门诊）检验相关知识采集、病房（门诊）检查相关知识采集的，通过集成平台知识库接口，导入校验过的合格知识库内容，通过实践进行不断完善知识库。

三、新疆自治区人民医院知识库建设经验

电子病历知识库建设工作是一个长期、持续改进的过程。我院集中精兵强将短时间快速完成了知识库的建设，取得了一定的效果。由于涉及的知识库众多，很多知识库内容并没有发挥其效果，后续知识库完善和改进工作有所欠缺。结合我院建设经验，知识库建设最优的方式是由知识库小组和医疗质控部门配合，分析医院的病历、不良事件，收集一些最容易对医疗质量和医疗安全产生影响的医疗问题（10个左右），以问题为导向，针对性的建设知识库，并且持续跟踪实施效果，对知识库不断完善改进，然后让管理部门、临床部门相关人员体会到知识库带来的好处，得出有效经验，再进行大面积推广实施。这样建设的知识库，更贴近临床，更能发挥知识库作用。