曹战强：口腔专科电子病历应用实践

始建于1941年的北京大学口腔医院是国家卫生健康委委管三级甲等口腔专科医院，下属分支医疗机构5个，临床科室15个，医技科室8个，形成了医院-医学院-研究所“三位一体”管理模式，是目前国际上服务规模最大的单体口腔专科医院，在世界大学学科排名荣列全球第15名。

与综合医院的电子病历相比，口腔专科医院电子病历的专科特色非常明显。经过长期实践，北京大学口腔医院上线了契合临床需求的电子病历系统，于2019年通过电子病历5级评审。医院信息中心副主任曹战强深入分享了电子病历应用的相关经验。

口腔医学是一个治疗性学科，医生在看病过程中不只是开处方，还需要记录很多数据。比如一名患者的牙被诊断为牙髓炎，医生会给他开具治疗方案，注明是否要做根管治疗，在做根管治疗的过程中有一些比较专业的步骤需要填写，医嘱会交代相关信息。同时，口腔的收费是很特殊的，有一个非常详细的明细一览表。最后，医生要填写病历，内容包括主诉、现病史、口腔检查、诊断、治疗计划、处置（治疗文书）等。

如何收集这么多数据是口腔专科电子病历面临的一个挑战。医生希望能在电子病历系统首页看到患者所有口腔的情况。根据临床需要，北京大学口腔医院总结出了口腔电子病历诊疗数据DPSOID模型：即诊断、方案、步骤、医嘱、收费项和文书模型，模型中的数据全部是口腔医生在给患者治疗过程中希望保留的数据。这些数据的保留，对于口腔医学开展门诊临床路径、医疗质量监控和管理、医疗科室的质量和工作量评估带来了第一手的结构化数据，让数字化管理成为可能。

目前，该模型已积累疾病治疗方案1534个、步骤6771个，形成了口腔诊疗知识库，主要科室门诊电子病历使用率达到85%以上，汇集了疾病诊疗的结构化数据。医生在撰写病例文书之治疗经过部分，可作为电子病历评审时的治疗记录。为方便临床医生使用，北京大学口腔医院的口腔电子病历诊疗数据模型实现了与HIS系统的无缝集成，医生只需使用电子病历系统即可完成处方、治疗记录、收费、预约等各种环节处理。

目前，北大口腔医院对医疗数据的利用体现在以下几个独特的方面。基于DPSOID模型的医疗质量管理：每个科大概提出4~5个项目进行质控，全院大概有几十个质控项目，这些项目往往是科室的诊疗核心监控点；口腔专科词汇梳理：通过提出电子病历数据汇总专业词汇，供医生做疾病ICD类似词时参考，其优势在于所有的数据不再是教科书的文本，而是事实数据标准；诊断匹配度智能判断：利用人工智能技术进行疾病诊断，对门诊病历中的主诉、现病史、诊断等数据进行分词、向量化、分类预测等数据处理后，最终实现计算机自动诊断匹配；门诊临床路径：北京大学口腔医院基于口腔诊疗数据模型，稍作修改实现了门诊诊疗的临床路径，实现对医疗行为的监管和统计。

此外，专科电子病历还包括很多辅助功能。例如门诊手术室排台预约，医生在系统内填写相关信息后，就可预约手术室，方便医生查看手术室的编排，提高了门诊手术室的利用率。医生的工作量浏览直观，便于工作安排和医生改约，包括医生手术、休假、带教、外出等事件，通过与微信的对接，医生在不方便出诊的时候随时可以查询自己的患者清单并进行调整。借助电子病历口腔诊疗数据模型，预约数据可以直接转化为挂号数据供患者此次就诊结束立即进行下一次复诊挂号，下次患者可直接到科室报到就诊，有效疏解流量。

北京大学口腔医院上线了几个具有口腔专科特色的电子病历应用系统，包括正畸图形管理系统、正畸模型管理系统、牙周专科电子表格、院内微信智能办公平台等，大幅提高了医生的工作效率。以院内微信智能办公平台为例，它可以向医生推送患者病历结果和工作量统计数据，提醒手术、危急值、值班消息等，让医生将更多精力放在临床工作和科研中。

北京大学口腔医院非常重视口腔诊疗中的高值耗材的闭环管理，并将之纳入电子病历系统中。口腔耗材细小、琐碎，因此管理成本很大。同时，口腔耗材的使用量大，占用科室资金量也很大，已成为科室管理的核心内容。为此，医院上线了高值耗材管理系统，在系统内定义了每个医生的工号及其所在的诊室，可查询到每个医生提交的耗材使用申请单，实现了耗材管理到每个医生。耗材管理人员主动将申请清单中的物资推送到口腔医生的工位，大大方便了临床一线医生的诊疗工作。在高值耗材管理系统设计中，信息中心对多个厂家的产品规则进行梳理，利用原厂二维码进行全程闭环管理，设备处不再单独贴码，避免人工贴码或者录入带来的漏、错、重复等问题，大大提高工作效率。

在谈及口腔专科电子病历应用体会时，曹战强主任总结道：结构化数据是应用之本，是人工智能应用的重要标签；医学数据是多形异构复杂的大数据；将来的应用系统应用一定是趋于图形化、管理精细化、专科化；在参加电子病历评审时可根据本院实际情况进行灵活应对指标。

（根据曹战强主任在CHIMA 2019大会上的演讲内容整理）