医保DRG“控费与价值”双驱动赋能

医保DRG支付制度，改革方向是向价值医疗买单，赋能“控费与价值提升”双驱动，直接影响到医院的“经济效益”，对医院医疗服务行为、医疗服务能力提升、医疗质量提高、成本管控等，都将产生重大的冲击和挑战。

2017 年，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55 号）要求推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点，探索建立DRG付费体系。2019 年，国家医保局、财政部、国家卫生健康委和国家中医药局联合印发的《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发﹝2019﹞34 号），提出深化医保支付方式改革，加快推动疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作，国家DRG付费国家试点工作组根据前期各省（区、市）申报参加DRG付费国家试点的情况，确定了30个城市作为 DRG 付费国家试点城市。

医保发 [2019] 39号《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》提出：到2020年，在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。并发布了“医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码规则和方法”。

医保发〔2019〕55号《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》颁布。

医保办发﹝2019﹞36号《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》公布。《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方案》）下发。《技术规范》对DRG分组的基本原理、适用范围、名词定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范。《分组方案》明确了国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准，包括26个主要诊断大类（MDC），376个核心DRG（ADRG）,其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。

医保DRG支付方式改革包括DRG分组和付费两部分。其中规范和科学分组是DRG 实施的重要前提，精确付费是DRG实施的重要保障。实施医保DRG支付方式改革，需要具备一定的如病案质量、 统一编码和监管能力等基础条件，同时，还需要开展规范数据采集流程和审 核等前期工作。分组作为一项较为复杂的技术，需以临床经验和统计校验相 结合，在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上，对疾病诊断、手术、操 作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，通过统计学分析进行验算，实现从MDC到ADRG，直至DRG组的逐类细化。

DRG 分类过程需要借助计算机来完成，需要对疾病的诊断和操作进行编码，通常以“国际疾病分类” （ICD）编码为基础。主要参考病人病案信息变量 （1）个人信息：包括医保个人编号，姓名，性别，出生时间，出生体重（婴儿），身份证号，参保类型，住址、联系电话等。（2）病人住院诊疗基本信息：包括住院唯一识别号，住院号，医保住院登记号（需与医保结算系统唯一关联），医保个人编码，就诊医疗机构，住院类型，入院日期，出院日期，住院天数，结算日期， 入院科室，出院科室，入院途径，离院方式，入院诊断，入院诊断编码，出院主要诊断，出院主要诊断编码，出院次要诊断，出院次要诊断编码（提交所有出院诊断），主要手术和操作名称，主要手术和操作编码，主要手术和操作时间，主要手术和操作级别，次要手术和操作名称，次要手术和操作编码（提交所有手术和操作），抢救次数，抢救成功次数，是否有出院 31 天再入院计划，出院 31 天再入院计划目的，是否实行临床路径管理，是否完成临床路径管理，是否日间手术、 医疗总费用、分类医疗费用信息等。

医保DRG控费原理，是按照区域医保基金总量，依据DRG规则进行支付，可以采取总额预算及DRG分值法等进行总控，确保医保基金风险可控。

社会价值：如何实现社会疾病经济减负，确保医保基金风险可控保民生；

患者的价值：如何享受高质量的医疗服务、减轻疾病经济负、就医结算方式也更加便捷；

医生的价值：如何发挥医保重酬医生作用，充分体现医生的价值，减少过度医疗；

药材的价值：如何对筛选价廉质优的药品和耗材，发挥战略性购买挤压虚高定价空间；

医院的价值：如何综合评估医院医疗质量和管理价值。 

文章来源：中国网医疗频道（文：秦永方）

 

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