随着分级诊疗制度、医保支付方式改革、取消药品加成等政策的推行，医改逐步迈入深水区，公立医院经济运行压力明显增大。医院必须提高医疗服务质量和运行效率，实现从粗放式管理向精细化管理的转变，才能不断增强自身竞争实力，实现可持续发展。
《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》要求公立医院健全治理体系，通过发挥全面预算管理的功能达到医院治理的目标及效果。加强全面预算管理不仅是国家深化医改的政策层面要求，也是医院内部精细化管理的需要。而借助信息化技术手段实现全面预算管理能够提高管理效率，健全医院财务管理体系，使公立医院在信息化环境下增强自身核心竞争力，达到可持续发展的目标，是公立医院转型发展的必然路径。
本文以RJ医院为例，阐述公立医院在推行全面预算管理的实践中如何运用信息化技术推动公立医院精细化管理水平的提升。
医院全面预算管理从无到有、从手工到部分信息化，经历了10余年的发展，尽管总体上呈现出不断发展和完善的趋势，但也存在一些问题。预算管理全过程由财务部门进行牵头，实际操作过程中未实现全员参与。部分科室或部门认为收入支出具有不可预测性，认为预算编制是财务部门的工作，未参与到医院的预算编制、执行、管控过程中，导致部分预算编制工作停留在医院层面，对预算的执行与监督均在事后，影响了全面预算管理在医院的应用与推行。由于缺乏信息化手段的支撑和刚性约束，实际报销与支出预算没有形成关联，支出过程中缺乏对预算额度的审核，导致过程管理缺失。比如，未编制预算不影响实际支出；实际支出金额与预算批复金额相差较大；取得了预算批复却未启动预算执行等。 过去预算编制、下达、执行、分析及考核缺乏成熟的信息系统支撑，预算管理主要依靠电子表格进行手工统计。随着医院业务量逐年提升，预算管理数据不断细化，依靠人工＋电子表格的技术方式显然不能满足新时代对医院全面预算管理工作的要求。
鉴于此，2019年6月，医院财务综合运营管理平台（HRP）上线后启用了全面预算管理模块，将医院预算按具体项目分解落实到相应的责任部门及科室，初步建立了从预算编制、审核到预算调整、执行再到预算分析以及考核的标准化操作管理流程，为后期医院全面实现自动化、智能化预算管理做好信息化技术准备。
RJ医院在预算编制、实施、管控和反馈等过程中应用信息化技术，为全面预算管理提供全程化支持，建立综合化、系统化的全面预算工作体系。
将信息技术和预算编制相结合。一方面，全面升级预算编制模式，改善手工编制模式下效率低、偏差率高的情况；另一方面，结合医院业务特点和科室分布，快速获取业务量、次均费用、药占比、材料占比等预算关键指标，提高沟通及编制效率，降低人工成本，达到科学编制预算目标的目的。
首先，建立数据网络，各职能部门之间数据信息共享，实时获取预算发生数据，形成数据网络优势。其次，打通信息孤岛，预算支出与报销系统、合同管理系统、应付系统以及内部控制系统之间建立有效的接口，形成自下而上汇集数据、各系统互相支持的局面。最后，实现预算全过程控制，利用以上系统框架在整个预算工作流程和业务发生的关键环节嵌入预算管控的功能，实现对目标、资金和业务等多方面预算内容的综合考量，合理实施预算控制措施，保障医院预算顺利完成。
通过全面预算管理信息化实现整个预算管理流程可视化和可追溯化。比如，将财务报销系统与预算管理系统对接，直观显示预算执行情况，及时分析差异产生的原因，并提出解决措施。利用PDCA循环持续推进医院全面预算管理，将成本控制的各关键点与预算管理流程相结合，形成阶梯式上升的良性循环，全面深入地细化和监督医院经济运行活动。
3 RJ医院运用信息化技术实施全面预算管理的实践探索全面预算由收入预算、支出预算和项目预算组成，形成3类预算标准。医院年度工作计划作为预算编制的重要依据，决定着医院资源配置的合理性。医院应当将所有收支纳入预算管理，并细化落实。
3.1.1 收入预算。收入预算按照来源可分为门诊、住院、急诊以及体检收入。其中门诊收入由普通门诊、专病门诊和专家门诊收入3部分组成，普通门诊收入＝普通门诊就诊均次费用×普通门诊就诊挂号人次，专病与专家门诊收入计算方式与之类似；住院收入＝住院均次费用×出院人次；急诊收入由门诊急诊收入与病房急诊收入两部分组成，计算方式类似于门诊收入和住院收入；体检收入＝体检均次费用×体检人次。以上4类业务预算均由各临床科室（预算单元）编制，主要填报指标包括业务量、均次费用、药占比、耗材占比等。编制预算时，可在HRP系统查阅历年相应预算单元的预算执行数据作为填报依据；编制完成后，交归口职能部门审核，由医院预算管理工作组进行汇总。
3.1.2 支出预算。支出预算通过各职能部门“自下而上”“二上二下”编制，财务部门与各职能部门之间充分沟通，确保上报预算与医院总体经营目标协调、支出预算项目与医院预算投入导向一致。职能部门上报支出预算可分为两类，一类为归口本部门管理的全院性支出（如后勤保障处归口管理的物业管理费、日常修理类费用），另一类为本部门在预算年度产生的日常支出（差旅费、交通费等），每项支出均列入支出预算管理。所有支出预算上报后由全面预算管理工作组将各部门上报的支出预算按照经济事项的合理性、必要性以及轻重缓急择优排序，并参照该事项历年预算执行情况合理安排并进行批复。
3.1.3 项目预算。项目预算是公立医院依据具体工作内容编制的年度项目支出计划。项目预算通常包括设备购置、大型修缮、开办费以及信息化项目预算。一般信息化及设备购置项目预算执行进度略快于大型修缮及开办费项目预算执行进度。大型修缮及开办费项目预算执行进度受到前期论证、组织招标、合同签订进度影响，也与工程进度密切相关。因而，在统计项目预算执行进度时需要考虑跨年度执行的问题，并对项目预算的招标完成率、合同签订率、财政资金申请支付率进行分类统计，以便对项目预算的执行进度及时追踪和分析。
全面预算管理重在“全”，主要体现在全员参与、全程跟踪、全面控制等方面，只有真正理解全面预算管理的内涵，形成业财融合（医疗业务与全面预算相结合）的理念，才能真正做好预算管理工作。医院全面预算管理包括自下而上的预算编制和自上而下的预算管理方式，可分解为编制、审批、执行、反馈等（图1）。预算编制数据审定后，经“二上二下”批复至各预算编制单元。为有效追踪收支预算的执行情况，首先，在预算中需要列明资金来源种类，如财政资金、自有资金等；其次，结合各预算编制单元的预算执行程序，将收入预算与HIS系统相衔接，支出预算与合同管理和费用报销模块有效衔接。
通过以上信息化支持实时传递、信息共享和联动管理措施达到预算控制功能前置的效果。一方面，各预算单元可及时根据收支预算执行情况，决定是否需要调整预算，实现预算动态管理；另一方面，对于超预算或无预算的费用开支，预算管理系统自动报警提示，真正达到预算的刚性控制。此外，财务部门也会根据实际情况，使用柔性方式对一些确实有调整需要的预算进行调剂和调整。刚柔并济的预算管控理念结合各类经济业务的特点，实现差异化预算管控，大大提高了预算管理的效果和效率。在预算分析阶段，可在预算管理系统中嵌入评价监督指标，定期自动执行预算分析，并生成评价表格和数据，进行指标对比并将劣质指标通报相应职能部门，财务部门可及时沟通存在的问题并提出改进措施，促进全面预算水平的不断提高和完善。
全面预算管理推进的过程，首先要转变观念，除了院级领导的支持和推动，全员对预算管理的认识高度也亟待提升。其次要转变管理模式，由领导管理转为人人参与管理。在预算管理循序渐进的推进过程中，逐步形成预算与业务深度融合的理念，临床科室、职能部门全员深度有效参与全面预算管理，最终达到有效落实医院年度战略规划、提升经济运行效果、促进医院精细化管理水平持续提升的目的。
预算意识和习惯的养成并不是一朝一夕之功，要采取各种措施，让各部门逐步掌握预算管理的实质。比如，在临床科室、职能部门设立业务预算、支出预算管理专员，并建立预算专员微信群；编制预算管理操作手册对相应人员定向进行预算管理知识培训，同时重点培训预算信息化操作要点，帮助业务科室和职能部门提升预算填报及管理能力；定期举办预算分析会议，让各专员了解预算工作任务并提高其对预算工作的重视程度。
信息化对预算的作用可以概括为两方面，一是强化预算执行的刚性，二是提升预算管理效率。在推行全面预算管理过程中，医院要改变以往“重形式轻实质”的态度，结合自身发展状况，持续探索提升运用信息化技术加强全面预算管理工作的能力：以HRP系统为依托，结合财务管理精细化要求，努力开展、打造和完善医院全面预算管理信息化、综合化、立体化的信息平台；同步研究财务机器人在全面预算管理工作的具体应用场景，结合微信公众号的技术功能，充分运用各类新型信息技术手段；与医院HIS系统、物资管理系统、报销管理系统等对接，将业务从起点到终点都镶嵌在信息平台中，使预算管理全流程可视化、可追踪，进而达到控制费用、明确责任、提高效率的目的。需注意的是，全面预算管理的信息化建设，一是要细化数据的颗粒度，二是要科学设计预算管理流程并加以固化。
未来，医疗数据的丰富和人工智能的发展会对医疗行业产生颠覆性的影响，利用信息化手段进行医院管理势在必行。推进以HRP系统为主的信息化体系建设可以为全面预算管理工作的推进创造良好基础应用环境，能够充分发挥全面预算管理在经济分析、执行控制以及资源配置等方面的优势，使之成为不断提高医院精细化管理水平、促进医院健康持续发展的有效途径。
本文节选自《中国医院》杂志2019年12月刊
作者：陈仪瑢 李雪辉
单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院
摘要、关键词、参考文献略
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