首 页济宁市第一人民医院：基于RBRVS和DRGs的医院绩效管理体系建立及运行效果评价
绩效薪酬与医务人员的工作积极性、服务效率等息息相关，公立医院绩效薪酬改革是公立医院改革的重点。绩效管理体系是以绩效为中心，鲜明体现医院导向性的一种内部管理制度，是实现医院战略目标和体现医院定位的核心手段。为进一步深化公立医院改革，国务院办公厅于2019年发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，确定了55项三级医院的考核指标，从医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等方面深入考量，强化绩效考核导向，推动医院落实公益性，实现预算与绩效管理一体化，提高其医疗服务能力和运行效率。
我院作为一所有悠久历史的百年老院，医疗服务辐射周边4省30多个县市区，是当地及周边地区医疗急救、教学科研和保健康复中心。为了提高医院的精细化管理水平、提高广大医务人员工作积极性，我院于2016年启动绩效改革，通过近3年的实践，建立了基于RBRVS和DRGs、成本控制和质量管理并重的绩效管理体系，在提高工作效率、提升员工工作积极性、改善医院收入结构等方面效果明显。
1 绩效体系设计和实施
1.1 RBRVS绩效体系
RBRVS绩效体系对所有诊疗项目进行定量赋分，主要从4个方面衡量医务人员的劳动付出：消耗的工作时间、技能和专业分析能力、知识和脑力劳动的复杂要求以及患者医源性风险相关心理压力。
我院于2016年引入RBRVS绩效体系，成立绩效改革小组，确定绩效改革方案。建立RBRVS绩效体系关键环节是确定项目的点数。通过HIS系统导出收费项目数据，按照RBRVS字典，对全院除药品、材料外的所有诊疗项目一一对应，赋予点数。根据不同的工作性质，将项目分成医疗项目、护理项目、医护合作项目。在具体测算中，计算科室绩效时要减去绩效成本（绩效成本指科室可控的成本，包括设备折旧、水电气暖、人员成本、不收费的材料等）。因此，RBRVS绩效计算公式：
科室绩效＝科室总点数×点单价－科室绩效成本
1.2 DRGs绩效体系
RBRVS绩效体系相对客观地体现了医务人员的工作量和劳动付出，但是对患者所患疾病的严重程度和复杂程度没有予以很好的体现。DRGs对这一短板进行了很好的补充。
DRGs是目前国际社会比较流行的医疗保险支付方式。我国从20世纪80年代开始研究DRGs的应用。随着我国医药卫生体制改革的推进，一些地区开始将DRGs应用于医疗管理的实际工作中。我院于2018年开始运营DRGs系统，2019年正式加入绩效考核体系。主要实施步骤是每月将所有出院病历按疾病严重程度、患者年龄、住院天数、手术操作等因素分组，赋予每个组别对应的权重（RW）。疾病越严重、手术难度越大，权重分值越高。
1.3 实时成本监测系统的应用
随着医改的深入推进，药品零加成、耗材零加成先后推行，为了加强医院的经营管理水平，形成高效、低耗的运营模式，医院必须加强成本控制，提高有限的医疗资源的利用效率。
2018年，我院与技术单位合作研发了实时成本监测系统，将科室所有的成本按照一定的分摊规则分摊到所有的收费项目上，科室可以从此系统上动态监测在院患者和出院患者资源消耗的情况，便于科室更好地管控成本。
1.4 关键绩效指标
关键绩效指标应根据医院战略目标管理的需要设定，体现医院的管理导向，并且每年根据实际情况适度调整。责任考核部门按照医院规定每月进行考核，考核结果与科室绩效挂钩。
2 绩效管理体系的效果评价
2.1 医院各项指标大幅增长
基于RBRVS和DRGs的绩效体系改变了以往以收支结余为基础的绩效模式，以工作量核算为基础，多劳多得，促进了职工的工作积极性，医院整体发展态势良好，各项指标得到明显提升，收入结构也得到了明显改善。
与2015年相比，2018年医院门急诊量增长88%，出院人次增长80%，手术台次增长144%。各项工作指标在2016-2017年增长较快，2018年逐渐趋于稳定（表1）。
表1 2015-2018年J医院工作量变化情况
与2015年相比，2018年我院药品耗材收入占比下降17.3%，检查化验收入占比增长3.7%，手术收入占比增长3.1%，治疗护理收入占比增长10.5%（表2）。医疗服务性收入是指除了药品耗材检查化验之外的收入，是真正体现医务人员劳动价值的部分。医疗服务性收入比例逐渐增长，2015年为14.3%，2018年为27.9%，增长13.6%。
表2 2015-2018年J医院整体收入结构变化情况（%）
2.2 医院医疗质量得到明显提升
DRGs绩效体系能更好评价临床住院科室诊治疑难疾病的能力、服务效率和服务质量，鼓励科室收治急危重症、提高手术率，鼓励高精尖手术、提高整体手术难度，鼓励开展新技术、新项目，诊大病、治大病。
我院DRGs系统2018年下半年开始上线运行，2019年开始与绩效管理体系相结合。因此，本研究提取数据时将2018年1～6月作为改革前，2019年1～6月作为改革后，对比各项数据差异。结果如表3所示，DRGs分组增加了18组，增长2.6%，总权重增加了4431分，增长4.8%，CMI 提高了0.02，增长2.2%。
表3 改革前后J医院DRGs相关数据分析
注：P＜0.05，各指标改革前后差异有统计学意义。
进一步分析各病例的权重分组情况，结果见表4。低权重组（0＜RW≤1）占比降低0.4%，中权重组（1＜RW≤2）和高权重组（RW＞2）所占比例分别提升0.2%和0.3%。
表4 各病例权重分组在改革前后分布情况
注：P＜0.05，各分组改革前后差异有统计学意义。
2.3 科室成本控制意识增强
以往是从结余中提取一定比例再结合其他的工作量指标计算绩效，成本虽也涵盖其中，但是对于临床科室来说，起到的控制作用有限。RBRVS绩效体系直接从科室绩效中扣除可控成本，再结合实时成本监测系统，大大增强了医生护士对成本的控制意识，减少了不必要的支出和浪费。
3 讨论
3.1 运用多种绩效管理工具，保证绩效考核公平性
RBRVS和DRGs是目前应用广泛的两种绩效管理工具，两者各有利弊。RBRVS以工作量考核为基础，体现了多劳多得、优绩优酬，但是忽略了疾病的复杂程度和风险；DRGs有利于规范临床路径，鼓励收治疑难重症，但仅限于评价住院科室，不能评价医技科室和门诊科室，且依据病案首页提取，因而病案首页的质量对于绩效结果影响颇大。
因此，在绩效体系设计中，要综合考虑两种工具的优势劣势，在不同类型科室合理分配RBRVS和DRGs的权重，体现绩效公平性。
3.2 合理制定关键绩效指标，促进医疗质量提升
从实行药品零差率以及分级诊疗以来，我院的次均费用呈上升趋势，是目前较为严峻的一个问题。制定的药占比、耗占比等关键指标考核对于控制药品耗材占比起到一定的作用，但是全院一致的衡量标准对于部分药品耗材占比较大的科室缺乏一定的科学合理性；随着耗材零差价的到来，医院将面临更为严峻的挑战。在这样的形势下，医院应该充分利用信息系统，用更科学的方式管控药品耗材，结合DRGs系统，制定更科学合理的关键绩效指标，进而在保障医疗质量提升的前提下合理控制成本和调整收入结构。
3.3 动态优化绩效管理体系，促进医院精细化管理
绩效管理不是一成不变，是一个持续优化的过程。对绩效管理体系进行实时监测和客观评估是确保分配制度平稳运行的重要保障。因此，要实时监控科室数据，出现异常情况要及时分析、查找原因，对于绩效方案的不合理之处及时修正调整，对于科室的自身发展问题及时督促改进，促进医院整体精细化管理水平提升。
文节选自《中国医院》杂志2019年12月刊
作者：董雪、郭梦、魏震、孙树印
单位：济宁市第一人民医院
摘要、关键词、参考文献略
