北京大学肿瘤医院：可溯源AI病历辅助生成系统研发与应用

一 项目简介

1.项目背景与应用规模

北京大学肿瘤医院（简称“北京肿瘤医院”）作为国内顶尖肿瘤专科医院，门诊与住院病历书写任务繁重，传统电子病历依赖人工录入，耗时久、质量不均、质控压力大。通用大模型病历生成存在“幻觉、不合规、响应慢”三大痛点，难以在肿瘤专科落地。

为破解临床痛点，北京肿瘤医院联合第三方研发“可溯源AI病历辅助生成系统”，以“可信、可控、高效、专科化”为核心，打造短语级、全链路可溯源的AI病历生成能力。

项目已实现全院多科室规模化落地，覆盖肿瘤内科、外科、放疗科等核心专科，对接医院电子病历系统（EMR）与临床数据中心，日均辅助生成数百份门诊与住院病历，成为临床医生常态化文书工具，是国内首个在肿瘤专科实现规模化可信AI病历应用的典型案例。

2.实施过程概述

项目实施分为“需求与规范制定-系统研发与集成-小范围临床验证-全院部署推广-长效运维优化”五阶段：

（1）需求与规范制定：医院牵头梳理肿瘤专科病历书写规范、质控要点与临床流程，明确“可溯源、强合规、秒级响应”核心目标。

（2）系统研发与集成：基于OCR模型、Qwen-VL多模态模型，搭建分层可控架构，完成短语级溯源、多源数据融合、专科构建器开发。

（3）小范围临床验证：选取重点科室试点，迭代优化生成质量、响应速度与操作体验。

（4）全院部署推广：完成内网私有化部署，与EMR无缝集成，开展医生培训与流程适配。

（5）长效运维优化：基于医生使用数据持续迭代专科模型、规则库与溯源能力，保障稳定运行。

二 建设与开发

1.建设目标

（1）解决AI病历“幻觉、不合规、响应慢”问题，实现病历内容句句可核查、全程可追溯。

（2）大幅缩短病历书写时间，释放医生临床精力。

（3）提升病历完整率、合规率，降低质控与医保风险。

（4）构建肿瘤专科化AI病历能力，形成可复制、可推广的技术范式。

2.整体架构设计

系统采用六层架构，实现从底层算力到临床应用的全栈闭环：

（1）基础设施层：医院内网GPU/CPU服务器、K8s容器集群、MongoDB数据库，保障私有化部署与数据安全。

（2）AI底座层：Qwen-ASR语音识别、Qwen-VL多模态、OCR等模型提供核心AI能力。

（3）数据资源层：融合预问诊、医患对话、历史病历、检查检验等多源数据，构建诊疗事件库。

（4）核心引擎层：标签与诊疗事件提取引擎、可溯源病历智能体引擎，实现数据结构化与可信生成。

（5）应用服务层：病历生成、溯源核查、配置开发、使用分析四大模块。

（6）系统对接层：对接EMR、医院大数据平台、诊室录音/拍照设备，打通临床流程。

3.开发与部署要点

（1）私有化部署：全系统部署于医院内网，数据不出院，满足医疗数据安全要求。

（2）专科化定制：开发肿瘤现病史构建器，适配TNM分期、转移、放化疗等专科书写逻辑。

（3）无缝集成：在EMR系统嵌入生成入口，一键生成并插入医院现有电子病历，实现数据闭环，不改变医生操作习惯。

（4）迭代机制：基于临床反馈快速优化模型、规则与界面，保持高可用性与易用性。

三 关键技术与产品效果

1.核心关键技术

图1 技术路线图

（1）多源异构数据采集与提取

系统通过两条并行路径全面采集患者信息：一是预问诊通道，患者通过手机端完成预问诊，经ASR、OCR等多模态信息提取技术处理后存入预问诊数据库；二是问诊通道，医生通过麦克风采集医患对话，同时手机拍照获取诊前资料，经同样技术处理后形成问诊对话与院前病史数据。此外，系统自动对接院内数据中心，实时调取患者历史诊疗数据。

（2）标签与诊疗事件提取引擎

基于大模型、传统自然语言处理（NLP）技术与医学逻辑计算引擎构建标签与诊疗事件提取引擎，实现从预问诊数据、问诊对话、院前病史数据、院内历史诊疗数据等多个信息源中提取患者疾病标签与诊疗事件。其中包括通用疾病的首次诊断、手术事件、检查事件、检验事件，也包括肿瘤专科关注的肿瘤分期、化疗事件、放疗事件等，为后续专科病历生成智能体的逻辑判断、溯源及信息拼接奠定数据基础。

（3）可溯源病历智能体引擎（核心创新层）

采用模块化、层次化架构设计，针对主诉、现病史等不同病历字段配置专属构建器。针对病历模块构建所需的多源数据查询筛选、大模型服务、知识加载、规则引擎及溯源信息提取等，构建通用服务组件，供不同构建器调用。

2.产品效果

（1）生成病历可信可查：每段内容均有来源，以颜色标记风险等级，医生敢用、放心用。

（2）严格符合规范：内嵌肿瘤病历书写规则，自动校验关键信息，符合质控与医保要求。

（3）响应速度快：多字段并行生成，门诊病历 20 秒内完成，住院文书分钟级产出。

（4）专科适配性强：深度贴合肿瘤专科流程，支持分期、转移、治疗史等专业内容自动生成。

四 应用效果

1.临床效率显著提升

（1）病历书写时间：从平均约3分钟/份缩短至20秒以内，效率提升 80%以上。

（2）释放医生精力：文书工作时间减少30%以上，让医生回归诊疗核心。

（3）操作极简：一键生成、一键复制/插入，无需复杂培训，医生接受度高。

2.病历质量与合规性大幅改善

（1）减少书写错误、信息遗漏、逻辑矛盾，降低医疗纠纷与质控风险。

（2）全流程日志可追溯，满足医院管理、医保审核、医疗监管要求。

3.规模化落地与行业示范价值

（1）已在北京肿瘤医院全院稳定运行，并成功推广至中山大学肿瘤防治中心、福建医科大学附属第一医院等多家三甲医院，已形成成熟的专科化AI病历方案。

（2）为全国医院提供可复制的可信AI医疗文书模板，推动AI从“能用”走向“好用、敢用、规模化应用”。

4.安全与隐私保障

（1）全系统内网私有化部署，数据不出院，降低数据外泄风险。

（2）严格权限管控、操作留痕、数据加密，符合医院信息安全与隐私保护规范。

五 总结

北京肿瘤医院“可溯源AI病历辅助生成系统”，以临床痛点为导向，以可信AI为核心，突破大模型幻觉、不合规、响应慢的行业难题，通过短语级溯源、分层可控、专科定制、全流程闭环，实现了AI病历在肿瘤专科医院的规模化、常态化、安全合规应用。

项目不仅大幅提升病历书写效率与质量、释放优质医疗资源，更建立了人机协同、可信可控的AI医疗文书新范式，为智慧医院建设、临床数智化转型提供了可复制、可推广的典型经验，具备显著的临床价值、行业价值与社会价值。

未来，项目将持续深化肿瘤专科能力、扩展多专科覆盖、推进基层轻量化版本，推动可信AI病历技术在全国各级医院普及应用，助力我国医疗数智化高质量发展。

（来源：CHIMA 2026医院新兴技术创新应用典型案例集）