从形式到内涵，AI技术给病历质控工作带来了哪些改变

　　近些年，随着与医院诊疗水平、服务质量和收入息息相关的政策和评价体系对医疗数据提出更高要求，医院病历质量高低已经成为各项评价工作的关键因素。在医院高质量发展的背景下，如何通过AI等新一代技术提升病历质量逐渐成为各家医院的重要课题。近日，多位病历质量管理和医疗信息化专家围绕“利用AI技术提升病历病案质量”主题，共同探讨了AI助力病历质量提升的新模式。

　　一 政策：医疗质量评价体系推动医院信息化建设

　　“医疗数据，特别是病历数据，正在发挥着举足轻重的作用。”中国医院协会信息专业委员会主任委员王才有表示，随着我国提出医院高质量发展要求，病历质量已经从医疗安全逐渐覆盖至绩效考核、等级评审、经济收入等多个方面，而多项指标的考核也对病历质量和医院信息化建设提出了“硬核考验”。如何应对这场考验？公立医院高质量发展行动的智慧医院建设中明确：人工智能技术的研究和应用。

　　对于医疗质量评价体系的变化，国家病案管理质量控制中心主任王怡提出，《病案管理质量控制指标（2021年版）》等政策的发布不仅统一、细化了病历内涵质量检查标准，还形成了信息时代下病案管理践行科学化、精细化、高质量发展的具体行动。如何通过“AI+专家”质控的方式，形成覆盖病历书写基础、环节和终末全程质量监管的长效机制，正在成为医院促进病历内涵质量持续提升、确保临床数据质量的重要措施。而在此基础上才能更好地支撑公立医院绩效考核，做到医疗质量评价决策的科学化、精细化，助力医院高质量发展。

　　二 案例：AI质控助力医院实现全量病历质控

　　“医院病历质量管理工作一直存在着多个问题，例如质控方式以人工抽查为主，只能覆盖3%-5%的病历；缺乏专业质控人才，且现有质控人员负担较重；依赖终末质控，科室自查效果欠佳。”首都医科大学宣武医院信息中心主任梁志刚提出，由于临床工作繁忙，此前病历质控工作几乎全都压在了质控科和病案室，这种方式不仅效率低，而且难以形成有效的质量管理体系。他表示，在宣武医院与惠每科技合作的几年里，双方共同针对病案质量管理存在的问题，基于CDSS将医院病历质控流程进行了重塑，把质控环节前移至临床且覆盖了所有病历，人工抽查数量大幅提升，有效提升了全院病历质量，完成了病历质量管理的正向循环。

　　为了发挥AI技术优势，双方结合质控指标和临床现状，围绕病历规范性、及时性、完整性、一致性、主诊断错误、其他诊断遗漏、首页手术遗漏等，共上线应用了89条规则，辅助医生持续提升病历质量。梁志刚主任表示，“目前医院已经有效缓解了病历不合理复制、填写不完整不及时等形式问题。接下来，医院将尝试通过内涵质控规则建设、引入大模型技术等方式，进一步尝试提升病历内涵质量。”

　　三 前沿：应用大模型技术提升病历内涵质量

　　惠每科技副总裁张营表示，将CDSS应用于病历质控场景，一方面是基于政策的引领，另一方面是看到了医院实际需求。为了做好这项工作，惠每科技不断在完善知识图谱和规则引擎，升级技术和算法，以及优化服务保障机制等方面持续发力。

　　“通过前期超过900家医院的合作，惠每科技积累了深厚的数据治理经验并形成了方法论，这为大模型医院业务场景下的应用打下了坚实基础。”惠每科技首席医疗官、解决方案中心主任蒋宋怡介绍了惠每医疗大模型在病历内涵质控场景下的应用与实践。他表示，基于惠每的数据治理能力、医学知识库、惠每医学知识图谱，再结合医院私有数据对行业大模型进行监督微调和强化学习，并通过与硬件厂家携手进行推理加速技术应用，使得大模型惠每病历内涵质控能在院内私有环境下部署应用，所需硬件资源大大减少，第一批内涵质控点准确率全部在90%以上，平均95%左右，帮助医院病历内涵质控效率提升7-8倍。蒋宋怡谈到，大模型参数不是越多越好，在类似病历内涵质控的“窄”场景下，高精度的“小”模型从满足需求和平衡硬件投入以及保证数据安全等方面在现阶段更有实用价值。

　　对于未来AI技术在病历质量管理中的发展方向，中国医院协会信息专业委员会副主任委员刘海一认为，我国医疗质量评价体系有力推动了医院病历质量提升和医院信息化建设的脚步，如何利用AI技术适应时代要求，是各家医院和医疗信息化厂商需要共同探索完成的任务。在这个过程中，既需要有大模型等新技术的开发和应用，还需要在保障医疗安全的前提下发挥实际作用。医院要根据政策和实际剖析发展中的问题，厂商要与医院紧密结合寻找“解题答案”，只有让AI技术在使用者和开发者之间形成正向循环，才能将它实际应用到病历质量管理工作当中。

　　（本文由惠每科技供稿）