陈鹏岗：智能病案无纸化归档技术与应用

　　创办于1912年的西安交通大学第二附属医院（简称“西安交大二附院”）是一家集医疗、教学、科学、预防、保健、康复为一体的大型综合三级甲等医院。医院目前拥有两个院区，开放床位2580张，年门急诊量220余万人次。“医院在实现高质量发展的过程中，信息化起到了有效支撑的作用，其中智能病案无纸化是一个重要的体现。”西安交大二附院网络信息部主任陈鹏岗谈到，电子病历应用管理规范对无纸化提出了全面要求，也为建设可靠、核心的无纸化病案归档提供了法律支撑。

推动智能病案无纸化归档建设

　　长期以来，纸质病案管理存在以下痛点：病案收集整理，存在流程繁琐、人为干预、效率低下等问题；病案整体质量，存在内容缺失、人工审核、归档不及时等问题；病案复印业务，存在耗费人力、患者体验差、保险调阅困难等问题；病案调阅利用，存在查找困难、借阅困难、统计困难等问题；病案修改管控，存在修改不可控、数据不一致、法律风险等问题；病案安全保存，存在库房投入、耗材投入、人员投入、安全风险等问题。

　　在陈鹏岗看来，纸质病案质量控制使医院管理和临床面临以下困难：院领导及管理部门无法根据病案反馈的信息对医院的医疗水平进行全面的评估，无法进行精细化管理；职能科室无法对病案进行全面核查，而且管控难度增加；医生临床工作繁忙，耗时耗力，病案质量参差不齐，带来安全隐患。

　　基于此，西安交大二附院启动了智能病案无纸化归档建设。“该项目建设的目标是实现对医院医疗工作的无纸化、规范化、标准化管理，提升效率，优化流程，而且合法合规。”陈鹏岗谈到，医院引入全套安全、可信解决方案，采用版式文件浏览器，防拷贝、防扩散、可验章，符合档案界标准和各行业专有标准，并可针对业务进行定制开发。

　　在具体建设过程中，西安交大二附院以全院信息化建设进程为基准，伴随医院业务系统的建设进展，逐阶、逐步推进医院全流程无纸化的安全应用，分步骤、分阶段、分场景逐步开展无纸化建设：2020年，实现医技系统签署无纸化；2022年，推进全院医护医疗业务无纸化；2023年，上线患者知情同意无纸化；2024年，部署病案归档无纸化。

　　“全院无纸化，必须是对诊疗过程中的不同对象进行CA认证，并对不同数据的可靠电子签名实现闭环管理。”陈鹏岗强调。

实现全方位无纸化归档

　　在推进智能病案无纸化归档实施过程中，西安交大二附院采取了以下流程：基础建设，实现CA体系建设，完成医护技、患者签名系统部署；明确需求，结合实际情况，以实用性为目的，协同使用科室明确产品功能需求；落实接口，尽早确定接口形式，跟踪接口开发及测试工作，确保项目顺利开展；规范流程，明确病案归档、回退、修改流程，杜绝不规范修改病历导致的风险；问题整改，跟踪数据核对情况，发现问题及时整改，确保归档病案的完整、准确、及时；共同推进，确定建设目标，医院与第三方合作伙伴达成共识，共同推进无纸化的建设工作。

　　医院实现了虚拟打印，打破了医院单机系统、孤岛系统壁垒，可对虚拟打印转换完成PDF报告进行签名、签章。医院形成了合法可信的电子病案，可进行临床系统签名、验签及保存、病案室签章、防篡改病案文书、盖时间戳，最后形成具有法律效力的病案文书。

　　陈鹏岗谈到，西安交大二附院开展智能病案无纸化归档建设，为医院带来了以下价值：降低运营成本、提高管理效率；提高病案利用率及利用范围；提升患者服务水平；降低成本，据估算，一年可节约显性成本160多万元；符合电子病历应用水平5级评审要求；电子病案安全可信、具有法律效力。

　　当前，我国医疗服务正处在从“信息化”向“智慧化”发展的关键阶段。近年来，国家卫生健康委先后出台了智慧医院建设、分级评估等方面的政策规范，从智慧医疗、智慧服务和智慧管理三个维度积极推动医院通过信息化手段提升服务质量和管理水平。“实现从建立、书写、回收、管理、长期保存、到应用的各个环节的全流程无纸化，对开展以电子病历为核心的智慧医院建设具有推进作用。目前，全国各地医疗机构都在积极响应国家政策，从传统医疗向智慧医疗跨越，全面推进智慧医院无纸化建设。”陈鹏岗如是说。