整合型医疗体系建设下医疗健康集团改革实践探索

　　2015年9月，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》发布，提出以强基层为重点完善分级诊疗服务体系。随后，2017年出台《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，提出组建城市医疗集团等4种医联体模式成为国家调整优化医疗资源布局、促进分级诊疗的主要措施。在“十三五”期间，我国各类医联体快速推进，优质医疗资源进一步贯通，医联体建设成效初显。深圳市积极展开了“区域医疗中心+基层医疗集团”为主体的整合型医疗卫生服务体系建设探索，并走在全国前列。本文以深圳市大鹏新区医疗健康集团整合型医疗体系建设为例，着重分析整合型医疗体系建设具体实践，探讨推进整合型医疗体系建设过程中存在的问题和完善路径，为推进分级诊疗制度、建设紧密型医联体提供参考。

　　1 大鹏新区医疗集团整合型医疗体系建设概况

　　2017年6月，深圳市大鹏新区引进深圳市第二人民医院，牵头组建深圳市大鹏新区医疗健康集团。集团通过整合深圳市大鹏新区葵涌人民医院、大鹏新区妇幼保健院、南澳人民医院3所区级公立医院，及所辖21所社康机构，形成“社康机构-区级医院-市级医院”三级联动的整合型医疗健康集团。集团成立医管会负责统筹协调管理，并且建立统一的法人治理结构，形成跨区域上下联通的责任共同体。集团本级实行大部制管理，内设包括综合管理部、资源管理部、运营管理部、后勤保障部、财务管理中心、社区健康服务管理中心、信息管理中心在内的7个部门(图1)。从全区域合理配置及使用资源的角度出发，对新区各公立医院的医疗资源统筹安排，实施横向整合措施，发挥资源集中效应，更好地为患者提供以需求为导向的医疗服务。

图1 深圳市大鹏新区医疗健康集团组织结构

　　2 整合型医疗体系建设实践分析

　　深圳市大鹏新区医疗健康集团以政策为支撑，实施配套措施以保障分级诊疗制度落实。主要从医院管理、医疗资源、卫生服务健康体系、绩效考核体系、人事薪酬制度等方面进行实践探索。

　　2.1 牵头医院高水平管理

　　大鹏新区医疗健康集团实行行政管理一体化，深圳市第二人民医院领导班子即为集团领导班子，集团总会计师由新区委派;深圳市第二人民医院院长为集团院长，同时是深圳市第二人民医院、集团、新区3所分院法人代表。3所分院管理团队均设1名执行院长及2名副院长，另委派深圳市第二人民医院人员各1名，担任分院常务副院长。同时，集团实施财务管理一体化。集团成立财务管理中心，对集团本级、3所分院财务统一管理。此外，在集团内各医疗机构的权责和功能定位中，深圳市第二人民医院作为牵头医院及市级三甲医院，主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，接收下级转诊，以及承担人才培养、医学科研和公共卫生、突发事件紧急医疗救援等任务。

　　2.2 下沉优质医疗资源

　　新区公立医疗机构的康复科、消化内科、肛肠科、眼科等科室在区域内部整合后，与深圳市第二人民医院对应学科合并为一个大科室，由深圳市第二人民医院相关科室主任担任大科室的学科带头人，明确绩效方案，发挥医疗、科研、人才等资源上下贯通、左右衔接的优势，通过市级医院优质专科资源提升新区医疗核心专科、打造优势专科，带动新区医院临床学科实现跨越式发展。目前，集团委派64名深圳市第二人民医院专家长期在各分院及社康中心开展医疗卫生工作，下基层专家门诊7564人次，诊疗患者81921人次，开展新项目新技术158项。与此同时，在医学科研资源管理方面实施一体化，按照深圳市第二人民医院标准统一管理新区3个“三名工程”(名医/名科、名院、名诊所)团队。此外，通过建立深圳市第二人民医院与新区医院的科研实验共享平台，医院相关学科与新区医务人员共建科研团队，提升基层科研能力。

　　2.3 以人为本构建基层卫生健康服务体系

　　改革的重要目标之一是促进办医行为从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。集团成立社管中心对新区21所社康机构进行业务、人员、财务、薪酬绩效等集约化管理。集团探索实施与分级诊疗相衔接的“总额管理、结余留用”医保基金管理改革。社管中心联合集团质控中心建立了“市、区公卫机构专家-区级质控员-区域社康中心质控员”三级联动质控管理体系。对区域社康中心实行“1+N”分级管理，以3个街道的一类社康机构为中心，管理各街道辖区内其他N所社康机构，实行一类社康中心对街道辖区内其他社康机构的资源统一调配、人员统一考核、业务统一管理。为扩展基层医疗卫生服务内涵、构建精神卫生管理新模式，社管中心下设精神卫生健康服务管理中心(二级机构)，通过全科医生、精神科医生、心理咨询师、全科护士、专职精神卫生社工多学科团队与社区工作站合作，建立了“专业服务+家庭管理”的居家康复模式，构建了“市级专科医院/深圳市第二人民医院+集团精神卫生中心+社区精神卫生小组”的三级联动和双向转诊体系。新区财政部门根据医改重点任务及本地实际，不断完善财政投入方式及“以事定费、购买服务、专项补助”财政补偿机制，对基层医疗卫生的补差及发展经费逐渐倾斜。目前，新区对社康机构医务人员按每年35万/25万元的人员经费投入;对社康机构基本医疗补助87元/人次，公共卫生补助120元/人/年。

　　2.4 建立分级绩效考核体系

　　集团已建立一体化的分级绩效考核管理体系。新区教育和卫生健康局牵头制定并实施《大鹏新区公立医院运营管理绩效评价考核方案》及《深圳市大鹏新区社区健康服务中心绩效考核方案》，针对集团进行绩效考核;集团制定并实施《深圳市大鹏新区区域社康中心及绩效考核方案》，并完善《大鹏新区区属公立医院绩效考核方案》;各区域社康中心制定实施各自的绩效考核方案。在2019年深圳市公立医院绩效考核工作中，深圳市卫生健康委首次将全市基层医疗集团绩效指标纳入牵头医院进行综合评价，建立了市、区纵向考核体系。具体而言，大鹏新区卫生行政主管部门对集团整体运营管理及社康机构分别进行考核，考核结果分别与集团管理层绩效、社管中心工作人员待遇挂钩;集团内部对分院及区域社康中心分别进行绩效考核，其中对分院保障社康机构运行等方面提出了明确要求;区域社康中心制定内部绩效考核方案，对区域内所有社康机构实行二次分配。

　　2.5 改革人事薪酬制度

　　合理确定医务人员薪酬结构，针对新区各社康中心基层医务人员，依据35万/25万元年薪薪酬待遇，实行“以事定费、以费养事、以事定岗、以岗定薪”的人事薪酬制度，制定《深圳市大鹏新区社区健康服务中心医务人员薪酬分配方案》。同时，建立合理人员调配机制，在新区大力支持下打破原有医疗机构间人员交流壁垒，集团可统筹使用新区3所公立医院编制按规定程序报新区编委会审批，同时赋予集团更大的用人权限。此外，集团制定并实施《深圳市大鹏新区医疗健康集团关于人员整合调配的通知》等一系列文件，建立集团各分院间岗位管理、岗位聘用和人员交流调配机制，统筹规划人才引进和培养，提高基层人力资源配置效率。

　　3 成效分析

　　整合型医疗健康集团改革实施后，有效促进了大鹏新区医疗健康集团内部的资源整合。具体实施成效主要体现在医疗卫生服务能力明显提升、上下融合发展、居民满意度和居民健康素养水平逐步提高。

　　3.1 医疗服务能力明显提升

　　集团成立以来，医疗卫生服务量增长迅速。住院患者出院人次逐年增加，从2016年7538人次增长到2021年12490人次，平均年增长率10.63%;门急诊诊疗人次从2016年482155人次上升到2021年1071760人次。同时，集团业务收入实现稳步增长，医院运营能力与运营效率稳步提升。集团业务收入从2016年11999.24万元增长到2021年34831.98万元，院本部业务收入与社区健康服务中心业务收入均呈上升趋势。此外，患者门诊诊疗次均费用有所下降。门诊诊疗次均费用从2020年186.02元下降至2021年180.95元。

　　3.2 医疗服务上下融合发展

　　集团着力于基层医疗服务能力建设与分级诊疗体系构建。依托集团社康机构-区级医院-市级医院三级联动，患者双向转诊流动加强。自2017年集团成立至2021年，医联体单位内累计下转1439人次，累计上转1495人次。相对医联体内部各单位双向转诊，集团内医院与社区健康服务中心间双向转诊更为密切，医院向社区健康服务中心累计下转患者9641人次;社区健康服务中心向医院累计上转患者74032人次。

　　3.3 居民满意度和居民健康素养水平逐步提高

　　2018年，大鹏新区家庭医生服务、社康全科诊疗服务、基本公共卫生服务重点人群满意度在深圳市排名第1。2021年，医疗行业服务公众满意度在深圳市排名第1，大鹏新区教育和卫生健康局在各区卫生健康行政部门满意度考核中排名第1。同时，大鹏新区辖区居民健康素养水平逐步提高。2019年，居民对社康服务综合满意度、居民对基本公共卫生服务内容及相关健康知识知晓率位居全市第1;社区居民健康素养水平从2017年9.61%上升至2020年39.10%，超过国家不低于22%的目标。

　　4 思考与建议

　　总体而言，整合型医疗体系建设下大鹏新区医疗健康集团改革取得了阶段性成果，但医疗集团在发展中仍存在体制机制障碍、基层医疗服务能力有待提升、集团内部医疗机构互联互通不够深入等问题。

　　4.1 完善顶层设计，进一步厘清体制建设

　　目前的紧密型医联体，尤其是跨市、区两个层级一体化管理的医疗集团，在实践探索的过程中，在体制建设及政策保障等方面仍存在诸多问题及需求。医改工作涉及范围广泛，大鹏新区医疗健康集团由市、区多个医疗机构组成，不同层级的医疗机构隶属于不同的行政部门管理，仅靠牵头医院层面难以自行实现真正的联合。建议市、区卫生行政主管部门及医保、财政、发改委、人事等多个部门形成合力，在医保支付、人事薪酬制度衔接、监管评价机制、财政投入及补偿机制、信息互联互通等方面进行深入探索实践，共同激发医联体建设活力，带动基层卫生事业实现高质量发展。

　　4.2 发挥科技赋能效应，推进智慧集团建设

　　医疗卫生服务体系整合的重要目标是建立以初级卫生保健为基础的卫生体制。然而，社区健康服务中心业务收入占集团总业务收入比重逐渐下降，从2016年10.13%下降至2021年7.81%，可见基层医疗服务仍需进一步提质增效。建议发挥科技引领与支撑作用，提高医疗集团医疗卫生服务体系整体能力与效能。同时，通过科研人才交流、设备技术更新、学科整合提升等为基层医疗卫生机构奠定科研基础，通过转变理念和“传帮带”指导为基层科研发展提供内生动力。以智慧集团建设为抓手提升医疗资源整合能力，加快智慧医疗技术和产品应用，从科学技术应用上改变医疗服务模式，实现线上健康监测、远程会诊、远程医学教育等，达到基层医疗服务提质增效的目的。

　　4.3 优化三级联动体系，确保上下融合发展

　　大鹏新区建立整合式健康网络和跨区域医疗健康集团，组建专科联盟形成全链条、相互协同、无缝对接、防治管一体、“三医联动”的整合式健康网络，对紧密型医联体进行了创新与实践。然而，集团内部医疗机构仍需进一步互联互通，尤其是在人员交流调配机制和医疗信息互联互通上仍需进一步完善。建议进一步促进牵头医院管理、科技、人才、技术资源下沉，建立健全双向转诊、基层人才培养、学科建设、互联网医疗、后勤保障、信息化建设等上下联动机制。同时，以各医院特色差异化发展为策略，以基层慢病分级管理为抓手，有效构建社康机构-区级医院-市级医院三级联动体系的分工协作机制。

　　来源：《中国医院》杂志2023年第10期

　　作者：韩昕昕、朱斌、黄艳、谢珮、欧淑清、任力杰

　　单位：南方科技大学公共卫生及应急管理学院、深圳市第二人民医院(深圳大学第一附属医院)

　　(参考文献略)