北京某三甲医院开展医联体建设实践与思考

　　首都医科大学宣武医院医联体(以下简称“宣武医院医联体”)自2014年成立至今，一直本着“资源共享、互惠互补、专科扶持”的原则，充分利用医院医疗资源和学科优势，通过合作发展、技术帮扶、人才培养等手段，发挥医联体核心医院对各成员单位的技术辐射和带动作用，推动分级诊疗工作的落实。

　　虽然“医联体”早已不是新鲜事物，但其内涵愈发丰富。本文旨在回顾首都医科大学宣武医院这10年来医联体建设过程中有哪些方式和方法值得肯定与分享，哪些方面需要改进和优化，以期为医联体在新的环境和政策条件下的高效运转和作用发挥提供建议。

　　1 建设实践

　　1.1 明确管理架构，建立完善的运行机制

　　医联体合作的基础是有一个让各项制度运行和落实有依托的管理构架。宣武医院医联体组建由宣武医院党、政一把手担任组长，宣武医院医疗副院长、各合作成员单位法人代表担任副组长，核心医院、各成员单位牵头部门负责人担任组员的宣武医院医联体工作委员会。工作委员会的成立为各成员单位提供了探讨医联体运行发展的计划及实施方案的平台，发挥重要的领导及决策作用。宣武医院医联体通过建立以核心医院和合作医院共同参与的管理构架，从而将核心医院与合作医院之间在医联体合作方面的关系理顺。在此基础上，共同商讨、论证和制定工作方案和各项工作制度，并在实际运行中予以修订或者优化，意在使各项工作有章可循。

　　1.2 践行核心医院职责，多渠道提升基层单位诊疗水平

　　宣武医院医联体在成立之初就力推“基层首诊，双向转诊”的就诊格局。为提高基层成员单位诊疗水平，发挥核心医院的人才和技术优势，特制定医疗同质化管理制度，以专家出诊、一对一带教、专业讲座、科研项目协作等方式把规范的诊疗技术及时普及到基层，提高了基层医务人员对临床常见病，尤其是慢性疾病的鉴别诊断和治疗能力及疑难病症的辨别能力，提升医联体内医疗同质化水平。依托医院国家级、市级重点专科，在社区成员单位建立基层服务点，定期到服务点技术指导，并接收社区医务人员来院业务学习。同时，核心医院在很多地方也得到了成员单位的支持，如接收病情稳定、诊断用药明确的输液患者回到社区，减少在医院滞留时间;接收康复期、稳定期的患者到成员单位完成后续治疗，以节约核心医院的病房资源等。

　　1.3 积极推进紧密型合作形式

　　2019年，根据《北京市紧密型医联体试点建设指导意见(讨论稿)》的要求，在北京市西城区卫生健康委员会的领导下，建立首都医科大学宣武医院-北京市回民医院紧密型医联体。宣武医院作为核心医院制定紧密医联体合作方案，并与回民医院先后多次就开展紧密型医联体合作进行磋商，精准定位合作方向和现实需求。在此过程中，宣武医院积极思考合作切入点，回民医院积极响应，在双方有效沟通和高度合作意愿的基础上，已在门诊手术患者下转、术前检查、术后康复等方面达成了一系列共识，力求通过以点带面的形式，逐步落实、扩大合作面。

　　1.4 加大支持力度，落实区域资源共享

　　为落实医疗资源共享，宣武医院向成员单位提供检验及大型设备检查项目目录，落实结果互认，优先为社区单位居民提供检查通道。同时，为了进一步畅通社区患者预约通道，提前向社区医疗机构开放号源，号源充分满足社区需求。

　　核心医院与医联体内基层成员单位统一高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等病常用药品目录，药品采购均在国家统一平台，保障慢病患者用药衔接顺畅。同时，组织药师指导合作单位处方点评工作，推进合理用药和用药水平同质化。

　　1.5 持续开展专科医联体工作

　　专科医联体是医联体横向合作的一种形式。宣武医院神经内科于2017年牵头成立北京市神经内科专科医联体，2022年除神经内科外，医院重症医学科、心内科、康复医学科、医学影像科、妇产科、口腔科再获批牵头成立专科医联体。专科医联体的建立旨在充分发挥牵头科室的学科优势，提高相关专科疾病预防、诊断和治疗水平，加强人才培养及临床研究，深入开展广泛的业务合作与学术交流，探索专科疾病分级诊疗模式。为了更好地开展专科医联体工作，各专科均制定专科合作方案，专人负责医联体各项工作，并制定工作目标，力求取长补短、互帮互助的基础上开展专科合作。

　　2 取得成效

　　2.1 “基层首诊，社区转诊”格局得到推进和巩固

　　医联体内部通过资源下沉及帮扶措施有力促进了“基层首诊，社区转诊”的就医格局。宣武医院作为核心医院制定社区转诊流程、急危重症转诊流程等，由专门人员负责接收社区转诊患者。宣武医院医联体成立至今，累计完成社区转诊预约患者近10000余人次，涉及医院各临床科室。通过2013-2022年社区成员单位的接诊量、专业技术人员数量及社区上转患者数量可以看出，在卫生技术人员没有显著增加的情况下，除2020-2022年数据有起伏，整体上还是逐年提高的(图1)。可见基层单位在病患管理和吸引力上都有提高，诊疗水平得到了广大社区患者的认可。

图1 2013-2022年社区成员单位工作量、转诊量趋势

　　2.2 分工协作机制得到完善，服务连续性得到提升

　　在各项制度的引导下，各成员单位了解个体在医联体内的功能定位，妥善利用核心医院的学科优势和资源，承担相应的工作职责。

　　在分工协作和提升服务连续性方面，宣武医院与成员单位在脑血管疾病诊治和急诊急救方面的合作交流上越发密切，有带教、查房等成熟的工作机制。基层成员单位发挥作用，在病情允许、诊断明确的前提下积极接收核心医院下转的输液患者，方便患者就近输液治疗，缓解医院急诊接诊压力，减轻急诊患者的滞留。同时，核心医院与非基层成员单位建立患者下转机制，积极接收核心医院包括门诊手术、术前检查和术后康复患者。医联体建立急危重症的双向转诊流程，妥善处置急危重症患者的转诊和收治问题。

　　2.3 专科扶持工作得到有效开展

　　开展专科扶持工作以来，医院对成员单位的专科扶持工作从原来单向的、以内科为主的模式，转为双向的、多学科扶持模式。医院专科扶持工作开展充分听取合作单位的需求，以需求为导向，创造性地为成员单位提供所需的支持。应基层成员单位需求，医院先后在基层成员单位开设呼吸科、内分泌科、心内科、神经内科等专科服务点，开展包括出诊、带教、专业讲座等工作。为了弥补学科上的空白，医院眼科、骨科、口腔科、护理学、药剂科等主动与基层成员单位对接，将医疗服务下沉并延伸，进一步引导社区患者基层就诊。医联体成立以来，已向基层成员单位派出各科室专家500余人次。同时，宣武医院还应非基层成员单位的要求，开展学科帮扶，实现包括疼痛学科、神经学科等在部分成员单位建设和开展。

　　3 思考

　　“医联体”作为推进分级诊疗工作的一种合作模式，其建设发展取得的效果有目共睹，且任何一项工作都存在持续改进和优化的空间。业内关于医联体发展的壁垒与瓶颈的分析很广泛。本文主要研究在现有政策条件、体制机制下如何优化和深入开展医联体工作。

　　3.1 围绕核心医院，开展“输出”与“反补”式的紧密合作

　　在医联体合作的体系内核心医院起指导、帮助和支撑作用，而不是包揽、虹吸患源和医疗资源;二级、三级医院应围绕核心医院做学科的补充和延伸;基层机构应该做整个体系的接的住、信得过的健康“守门人”。因此在现有政策条件、补偿机制、管理体系下，要想“紧密”就需要各单位找准定位开展差异化和互补性的合作。核心医院毕竟医疗资源有限，一定要做好有方向的“输出”，包括专业技术输出、医疗资源输出和患者输出。通过输出内容，有的放矢地发挥核心医院在优势学科领域的优势地位，常见病和多发病专业领域较强的学科与基层成员单位进一步深入融合，疑难危重疾病诊治较强的学科推进与二级及以上成员单位临床资源的整合，突出专科特色，互补发展。这样，对于有一定软硬件实力和医疗水平的二、三级成员单位来说，整体能力得到进一步提升，可以过渡和承接核心医院的病患，双方医疗资源都可以得到充分利用和高效运转。对于基层成员单位来说，核心医院的输出让基层单位有依靠，更有底气去做健康“守门人”。

　　核心医院的“输出”是动力，为的是形成“输出”与“反补”良性互动的、紧密的合作体系。

　　3.2 以“全科联合”为主，促进社区单位医疗同质化

　　所谓“全科联合”即核心医院以全科医学科为主，开展基层单位对口扶持工作，推进在全科医学领域医疗同质化。从定义上来讲，社区卫生服务就是以全科为主的医疗服务，核心医院开展以全科医学为主的帮扶，符合社区成员单位的定位、能力和服务的群体。从上下联动的角度来讲，全科医学的同质化可以提升核心医院和基层单位转诊标准的统一，更可以提升患者的精准上转，避免患者就诊往复，节约核心医院医疗资源。笔者反对核心医院为了完成任务，应对考核而开展“大撒网”式的帮扶，更反对核心医院以扩张的态势，挤压基层医疗机构的发展空间。

　　3.3 从功能方面提升“医联体”知名度

　　有研究表明患者对医联体的认知和体验显著地影响就医选择，因此让人民群众了解“医联体”，进而利用“医联体”十分重要。然而，这项提升医联体知名度所对的客体不仅仅是社会面，还包括体系内的广大医务人员。对于社会面来说，宣传方式上要充分利用公共媒体和自媒体，以短视频、线上健康宣教、图片软文等形式，围绕医联体“是什么，能干什么、有什么支持政策”等功能方面的问题进行宣传。医联体成员单位还可以组织线下义诊、健康讲座等方式，直接面向广大群众。对于广大医务人员来说，主要是要让他们切实感受到医联体所带来的收获——医师专业有提升，上下转患有承接，运行效率有提高。这样就可以在医联体体系内，构建患者信任、医者推荐的、体现医联体效能与价值的互动格局。

　　来源：《中国医院》杂志2023年第10期

　　作者：汉业旭、张柠、姚峥、张育、唐凤君、刘妍妍

　　单位：首都医科大学宣武医院、首都医科大学公共卫生学院

　　(参考文献略)