曹战强：口腔专科电子病历在质量控制中的应用

　　编者按

　　2023年5月26日，在CHIMA 2023大会“电子病历建设与应用”分论坛上，北京大学口腔医院(简称：北大口腔)信息中心副主任曹战强发表主题演讲，题目是《口腔专科电子病历在质量控制中的应用》。演讲内容整理如下。

　　2017年，国家口腔医学质控中心正式成立，落地在北大口腔，已实现除港澳台之外中国大陆33个省级口腔医学质控中心全覆盖，目前已拥有国家级口腔医疗质量安全数据直报系统。

　　医疗质控的业务痛点

　　在医院里，医疗质量的监管和测算依托于各种指标，但传统指标填写的方式面临如下这些业务痛点：一是手工摘抄与誊写，效率低，数据利用率低;二是数据来源复杂，难以做到追根溯源;三是计算过于复杂，数据的可解释性差;四是缺乏过程质控。

　　为满足业务需求，北大口腔于2020年建设“北京大学口腔医院口腔医疗质量控制平台”，希望通过应用系统改造，构建一套基于临床数据的各专业质控指标，建设数据治理体系，构建院内质控平台，实现指标自动计算、自动上报。

　　“三步走”实现基于大数据和AI的口腔专科质控

　　2012年，北大口腔开始建设口腔专科电子病历，并提出了口腔临床诊疗概念模型——DPSOID，即：诊断(D)、方案(P)、步骤(S)、医嘱(O)、收费项(I)、文书(D)。此概念模型充分考虑到了口腔治疗的特色——诊疗单元，因为口腔患者通常要治疗很多次，如何将多次治疗的数据整合到一起是最大挑战。

　　北大口腔将DPSOID诊疗概念模型嵌入到口腔专科电子病历的开发过程中，并将医生的先验知识纳入模型，形成知识库。早在做口腔专科电子病历之初，北大口腔就考虑到了要做质控，经过多年发展，北大口腔在质控方面经历了三个阶段，功能不断丰富和完善。

　　V1.0：基于EMR的口腔专科质控指标功能

　　数据来源于EMR，包括23个质控指标，但指标运算效率较低，结构化数据依赖程度高，指标统计时影响电子病历响应速度。

　　V2.0：独立口腔专科质控指标统计功能

　　数据来源于EMR，涵盖40个质控指标，指标运算效率高，但对结构化数据依赖程度高，必须要把模板做好，否则无法把数据提取出来。

　　V3.0：基于大数据与AI的口腔专科质控指标统计

　　数据来源于EMR、HIS、LIS、PACS，涵盖114个质控指标，指标运算效率高，对结构化数据的依赖程度低。

　　质控指标的构建

　　初步拟定指标按专业分解，各科室委任一名质控员，要求对行业有深入了解，基本具备副高级职称。质控员与信息人员商定本专业的质控指标。最终，全院23个专家组拟定了215个质控指标。

　　下一步是指标拆解，以“全瓷冠3次及3次以内完成率”这一指标为例，它的计算方法是：全瓷冠3次及3次以内完成的全瓷冠数÷制作完成全瓷冠总数×100%。

　　分子和分母的计算都比较复杂，系统如何自动抓出这样的数据?北大口腔明确了指标生成过程和角色分解，角色分为：院方、项目经理、临床质控团队、数据处理团队、实施团队和研发工程师等，过程包括：需求提出→项目立项→需求调研→需求评审→确定规则及统计任务并进行规则评审→环境准备部署→项目任务拆分→数据处理→数据核验、质控。系统应用自然语言处理(NLP)技术，在分词的基础上，做实体抽取与关系识别，并对特殊逻辑关系进行处理。

　　北大口腔各科室的各项指标平台化包括指标名称、分子、分母和计算结果，分子和分母的数值都可以点击进入，查看具体病例的详细信息。这些指标都是医疗指标，是科室的能力体现，也是院长和科主任非常关心的。

　　各科室指标还可以在移动端可视化展示，可以看到各科室指标数量、各指标的完成情况、指标情况等，还能以曲线图的形式按月份展示指标变化情况，让质控情况一目了然。

　　在医疗费用方面，北大口腔已实现医疗费用合并计算，在费用整体打包的背景下，可有效应对多牙位、多诊断、多治疗、多科室的复杂计费。医疗质控将来会与费用相关。

　　口腔医学质控的建设思考

　　基于电子病历进行医疗质控，具有如下优点：(1)可实现质控监测的准确性和可靠性;(2)实时的数据更新，确保医疗质量出现问题时能尽快管理介入;(3)整合各种数据，如电子病历、医嘱信息等，可进行数据整合与比对等统计分析;(4)便捷的数据访问，有利于多学科参与质量管理。

　　同时，基于电子病历进行医疗质控依然面临数据隐私与安全、数据完整性和一致性、技术要求与培训需求、数据标准与互操作性等挑战。

　　基于这些优点与挑战，未来口腔医学质控具有5个发展方向：

　　1.标准化和互操作性：制定口腔医学电子病历的标准和规范，以确保不同系统之间的互操作性和数据共享，支持质量评估和绩效监测;

　　2.数据分析和人工智能：利用数据分析和人工智能技术，挖掘电子病历中的潜在信息和模式，为口腔医学质控提供更深入的洞察和决策支持;

　　3.患者参与和自主管理：进一步发展患者参与的电子病历平台，鼓励患者更多地参与和管理自己的口腔健康，促进患者与医务人员之间的合作和沟通，实现口腔健康的远程监测和远程护理，提供更便捷和及时的医疗服务;

　　4.社保医保精细化管理和绩效考核：这是一个比较核心的话题，质控平台在其中会发挥较大作用;

　　5.隐私和安全保护：加强电子病历的隐私和安全保护措施，确保患者信息的安全性和机密性，遵守相关法律法规。

国外电子病历医疗质控现状

　　目前几个国家的医疗质控情况如下：

　　美国：Medicare利用电子病历数据对慢性病管理和治疗结果进行监测和评估，以提高医疗质量、降低医疗成本，并为患者提供更好的健康结果。

　　新加坡：统一的电子病历系统，治疗进展、医疗结果和满意度，质量改进计划。

　　英国：全国统一的电子病历系统，慢性病管理、手术安全、预防措施评估绩效。

　　日本：用大数据临床实践指南制定，健康保险和医保支付与质控关联。

　　国外电子病历医疗质控的步骤通常包括：(1)数据收集，包括个人信息、诊断、治疗方案、药物史、实验室等;(2)数据分析，算法与统计获取治疗效果、住院率、再入院率、并发症发生率等;(3)指标与评估体系构建，治疗目标、药物管理、预防接种、定期随访等，评估医疗提供者的质量和绩效;(4)绩效奖励和改进计划，鼓励高质量医疗服务，提高机构服务能力。