医疗收费电子票据应用与探讨

　　时代越进步，对信息化程度的要求越高，传统纸质票据越来越无法满足社会飞速发展的需求，电子票据应运而生。电子票据是指在购销商品、提供或者接受服务以及从事其他经营活动中开具、收取的以电子方式存储的收付款凭证。电子票据和纸质发票具有相同的法律效力，可以作为报销凭证。由于医疗机构自身和服务对象均与普通商业活动中的商家和消费者有明显区别，电子票据在医疗领域的应用不能照搬，要做适应性调整。为了进一步优化流程，可通过整合服务环节、增加就诊体验等措施，为服务对象提供高效、便捷的医疗保障服务，推进医疗电子票据的使用。

　　1 医疗电子票据的优势

　　深化“放管服”改革，落实个人所得税大病医疗专项附加扣除相关工作，防范虚假医疗收费票据，实现医疗机构、财政部门、卫生健康部门、医保部门信息互联互通，财政部门对医疗票据收费的实时监控，全过程监督票据使用情况，对于形成“源头可溯、全程可控、风险可防、责任可究及公众可查”的医疗收费电子票据管理新模式具有积极推动作用。

　　1.1 方便患者获取，改善就医体验

　　普通纸质发票以纸张的形式呈现，而电子票据多以数字化方式呈现。纸质发票必须面对面手工操作，而电子发票通过数字媒体形式传送与保存发票内容，可通过网络、移动通信等方式传送给接收方。电子发票采取电子签章实现发票签名、电子盖章，实现电子发票唯一性。同时，节约患者窗口排队时间，改善就诊体验。

　　1.2 实现互联互通信息共享

　　传统的纸质票据，医院的使用情况及收入信息状况不能互联互通实时共享;电子医疗票据推行，实现了医保部门、财政部门、卫生健康主管部门信息互联互通，为信息公开打下良好的基础，更加有利于医保部门对区域内医疗服务收入情况及时了解和掌握，也有利于财政部门对医院的收入预算执行情况及时了解，有效防范医院报表调整带来的收入不实问题。同时，医保部门可以及时了解门诊就诊信息，有利于更加精准地制定门诊医保支付政策。通过对电子医疗票据大数据分析，可以了解和掌握医院集中采购药品和耗材使用情况，为医保直接结算药品和耗材款项提供参考。

　　1.3 存储更便捷，时间更长久

　　普通纸质发票需要保存好纸质发票，而其保存必须按照档案管理方式，防潮防火，一旦损毁，无法复原;且按照新会计制度的要求，会计档案必须保存30年，保管成本高。而电子发票只需保存电子档，成本低，要求少，存储空间小。与传统纸质发票相比，电子发票管理系统可以在线开票，节省发票工本费、税控机成本以及相关人力成本;同时，可以减少对纸张的使用，更加符合环保要求。

　　2 推行运用中存在的问题

　　2.1 部分患者接受难度大，可能产生新的矛盾点

　　在改革不断加快和技术日趋成熟的当下，人们对于电子票据这一新生事物具有天然好感，但接受起来却需要一个过程。特别是老年人对此不理解不认同，认为电子票据只能打印一张纸，不如纸质发票正规，认为有“红章”才有效。如果医院使用彩色打印，又会加重医院成本负担。由此，可能产生新的矛盾点。

　　2.2 电子票据信息内容有待完善

　　目前，特殊困难群体通过其本人申请，可由民政部门提供一定的民政补助。民政补助起初由当地民政部门与医院结算，后改为医保局直接结算。它不同于“医疗救助”，目前使用的电子票据中没有该项内容。医保局拨付表上虽然没有明确显示，但是每月的费用统计表上都有详细的按照不同支付类别的门诊和住院显示。

　　2.3 电子票据流程管理有待进一步优化

　　目前，电子发票门诊退费和住院召回时，原蓝字发票冲减，同时产生一张新的退费电子票号，显示的所有金额均为负数;退费后只能打印冲红字发票，蓝字发票关闭不能再次打开。但如果在之前患者已经打印或下载蓝字发票，那么此时产生的红字发票其实于患者而言无关痛痒，大多不会自行下载和打印红字发票。这与纸质票据截然不同，纸质票据在退费或召回时由开具方收回，内部控制各环节对退票事实的确认可以书面记录，并且HIS系统中已经显示退费，患者无法再次取得此号码的发票。

　　2.4 一定程度上增加医院运行成本

　　医院纸质票据由医院提出申请后，向同级财政部门申购，由财政登记购买的号码直接由印刷厂发货至医院。使用医疗电子票据后，只需要在网上提出申请，财政审核后，直接派号给医院使用。但是，医院额外需要增加信息改造成本、固定资产成本、运营维护成本、耗材成本及人员成本。并且，只有信息改造成本和固定成本是一次性投入，其他成本都是变动成本。

　　同时，在人口日趋老龄化的当下，多数老年人由于子女工作繁忙而自行去医院就诊，但这个群体对于电子产品使用和理解有着天然的客观因素，无法顺利打印出电子发票，往往要求在医院打印票据，无形中增加了医院成本。

　　此外，由于省级三甲医院早于市级三甲医院启动并完全使用电子票据，致使省市级三甲医疗机构的电子票据形式不一致。省级三甲医院为一张电子票，即发票类别及明细清单同在一张电子票上并且打印在一张纸上;而市级三甲医疗机构为一张电子票据，但明细清单在第二张纸上，若分开打印，很多患者因为不了解而经常把第二张明细随手丢弃，等到报销时再打印，造成不必要的浪费。

　　2.5 电子票据的安全隐患

　　国家提倡全民医保后，有些单位会有相关的二次报销制度，部分居民也会自行购买商业医疗保险。这些报销及保险都需要提供发票等相关医疗证明文件，其中最关键的是发票。在报销过程中，线上获取的医疗电子票据，仍然需要打印出纸质发票。因为电子票据本身可以多次打印的特殊性，为防止由于多次报销带来的会计风险，会计人员在报销时必须要核对电子票号，增加了工作量。同时，纸质发票一般有两联，患者只持有其中一联，难以对发票信息进行篡改;但是电子票据的数据则相反，篡改后查验结果难以发现问题，增加了电子发票的安全风险。此外，还存在网络安全问题，需谨防网络病毒及黑客的威胁。

　　3 推进医疗电子票据的对策建议

　　3.1 加大宣传力度，优化宣传方法

　　以南京市某中医院为例。医院的患者以老年人为主，政府、医院应做好相应的解释宣传工作。比如，制作宣传片，在医院公共区域的显示屏中滚动播放，以提高医疗收费电子票据的公众认知度;对住院患者普及相关知识，并进行小问答，奖品为医院自制香囊，既可提升患者的参与度，又可实现便民利民的服务目标，同时还可以减少医患矛盾。

　　3.2 扩充票据有效内容

　　建议在“其他信息”中增加相关“门慢”“门统”“门特”的“已使用金额”或者“剩余金额”，方便患者明明白白就医，减少医患纠纷。门诊、住院的电子票据建议取消“备注”。备注是表格上为附加必要的注解说明而留的一栏，但现在电子票据的说明已经在明细表中有详细展示，“备注”一栏已经难以发挥作用。同时，在门诊电子发票“明细表”中的“备注”填写的内容仅是患者需要自付的比例，建议将其改成“自付比例”，可能更为确切。

　　3.3 优化票据管理流程

　　在省财政系统中，建议只冲减蓝字发票，把原票金额冲减为0，并标注“退费”字样;报销时查询省财政系统显示为“退费”，无需再产生新票号。这样可以节省票号号段，且避免重复报销的管理风险。开立电子票据的优化流程见图1。

图1 开立电子票据的优化流程

　　3.4 简化票据页数

　　2019年《财政部 国家卫生健康委 国家医疗保障局关于全面推行医疗收费电子票据管理改革的通知》中明确指出，明细项目较多、填写不下时，应将全部明细项目列入医疗收费明细。实际工作中，明细项目少时直接将全部明细打印在发票上，可以在不影响票据功效的前提下有效节约成本。以某中医院为例，中药配方，特别是在冬季调养时使用的膏方，可以把具体的中药名打印在专门的医疗收费明细中;但是中成药、西药可以直接打印在发票上，在方便老年患者打印、留存票据的同时还可以降低成本。

　　3.5 拓展智能化报销通道

　　由于电子票据在下载后可以无限次打印，为了从根源上杜绝“一票多报”，建议模仿扫码枪原理研发便捷核销仪器。每把核销仪器都有唯一编号，并且开机后直接连通省财政网上票号系统，每个报销(保险)单位不论有多少仪器都只能扫描成功上传一次，由此杜绝重复报销带来的危害。对于在一家保险公司购买多种商业医疗险，并且均符合险种要求可以同时报销的情形，单一性核销仪器不能满足需要，可同时开发复合型核销仪器，但在使用中应制定严格制度，防止违规使用。同时，使用核销仪器报销后，将姓名、医院、金额、发票号码等相关信息直接上传至省财政系统，允许医院、保险公司、报销单位等查阅，防止报销人报销后再次打印要求医院退费套现，也可以防止内部人员利用职务之便私自打印电子票据进行退票套现等舞弊行为，对于加强内部控制亦有一定帮助。如此，电子票据的使用形成一个闭环，后续还可以研究如何将电子票据与患者医保卡关联，实现无纸化报销，彻底解决打印成本等一系列问题。

　　来源：《中国医院》杂志2023年3月刊

　　作者：唐昭华、李娟

　　单位：南京市中医院、南京脑科医院

　　(参考文献略)