薛万国：也谈信息标准化

　　谈起信息标准，其对于医院信息化的重要性众人皆知、无需赘述。但对于如何定义标准、如何应用标准却仍有一些需要讨论的话题。这里对信息标准制订和应用中存在的一些问题，谈点个人看法。

　　1关于标准应用内外有别

　　有一次，我在学术会议上介绍大数据应用时，有人提问，“你们的大数据平台采用了什么数据标准?”我想，提问者的言下想法是，信息标准很重要，建设大数据平台涉及医疗数据的整合管理和分析利用，一定应该遵循一套标准化的数据模型和标准化的医学术语吧。这是一类经常遇到的、比较典型的问题。具体到这个问题，我的说法是：大数据平台是一个封闭系统，底层数据结构模型只要满足原始数据的表示和存储需要，上层应用程序按照定义的结构模型来开发就可以，是否是某种标准化的模型并不紧要;至于数据中的医学术语项目，如：药品、检验、检查、诊断等，只要在系统内有受控的术语字典并使数据内容与其保持一致，满足检索、统计需要，是否一定是行业标准也并不重要。

　　这类问题的反复提及，也反映出行业对于信息标准作用和应用场景的认识还不一致。“书同文、车同轨”，说的是在交流和互通中标准化的重要性。同理，信息标准在系统间交换信息时才会显示出价值。两个异构系统之间交换数据，必须采用同样标准的接口、数据格式和一致的术语体系。而在一个系统内部，是否采用行业标准并不重要，重要的是要方便开发实现和适合特定的应用环境。以HL7临床文档标准CDA为例，在HL7的标准说明中就开宗明义指出，CDA是一个以交换为目的的医疗文档描述标准。从技术实现上看，CDA采用的XML格式以及文档打包元素设置适合于异构系统之间的临床文档交换，而如果在一个系统内部采用这样的表示格式则会大大增加开发工作量和引入大量冗余。特别是对于结构化临床文档，数据库形式显然更为便捷。这也是为什么在临床数据中心建设中通常不采用CDA文档库的原因。因此，对于一个封闭系统来讲，内部信息格式表示可完全视开发需要而定，怎么方便怎么来，只在对外交换时提供标准接口并在系统边界转换为标准格式即可。这样可以把遵循标准的工作量仅仅放在接口上，而不必在系统内部操作上额外考虑。这就好比中国人在一起开会，说中文即可，而没必要像国际会议一样讲英文。这就是在信息标准应用中的内外有别原则。

　　不重视信息标准的遵循，必然给系统集成和信息共享造成困难，而脱离信息交换与共享的背景，笼统地、机械地要求应用标准，属于泛标准化，也不可取。

　　2关于标准要先行

　　在信息化建设中，经常听到的一句话是“标准要先行”。而在反映信息化现实问题时，也经常听到“由于缺乏顶层设计和标准，系统成了信息孤岛”，云云。对这样的说法，要做具体分析。如果是一个已经成熟的信息化领域，并且也有成熟的信息标准，在这样的环境下开发建设信息系统，毫无疑问，应当遵循既有的信息标准。而对于一个新的、发展的领域，所谓“标准要先行”的说法往往会成为空谈。这是因为：

　　首先，信息化建设是一个长期演变的过程，不可能齐头并进、一步到位。当早期建立一个系统时，往往无法预判后期其他系统的需求与形态，也就难以“预置”与后来者的互联标准。十几年前建立的行业垂直系统怎么可能预留下与今天的区域卫生信息平台进行对接的标准化接口?出现这样的“烟囱”、“信息孤岛”是信息化发展过程的必然，而非建设者的“失误”。这只能依靠后续的持续改进去解决。

　　其次，信息标准是在对异构系统集成和信息共享需求充分认知的基础上制订出来的，这需要一个实践与认识的过程。以临床科室与放射科系统的集成规范为例，如果不是经过了大量的临床与放射信息化实践，总结出各种业务协同与信息交互的场景，又如何能够制订出符合实际的信息交互规范?

　　因此，先有信息化实践探索，后有信息标准，才是信息标准制订的一般规律。

　　3关于标准难落地

　　在现实中，我们时常感受到，一方面我们制订了不少标准，另一方面，已有的标准应用情况并不理想。标准难落地，为什么?究其原因，有以下两个方面：

　　一是标准不合用。也就是说，当我们需要标准时，已有的标准与特定应用的场景不符或者不能完全覆盖应用场景，“要盖个房子却只有沙子”。标准的不合用或者不够用，归结起来，在于标准制订时的需求驱动原则未落实到位。

　　需求驱动的原则，首先要求信息标准的立项是从现实系统互联互通和信息共享的需求场景中提出来的，而不应是为了标准而标准，或机械地按照标准框架体系进行立项。这一要求相对来讲容易理解。但真正要做到需求驱动，仅按需求立项还不够，还需要在制订标准的过程中遵循一套方法学。以信息交换标准为例，其制订过程需要从标准使用的场景描述出发，经过用例定义、交互活动定义、交换信息格式定义、数据项定义、形成标准草案、征求意见、测试验证、评审发布等规范化的过程。只有遵循这样的标准制订方法，才能确保最终产生的标准符合最初的需求场景。而如果最初的需求场景没有严格定义，或者场景定义与现实有差异，或者定义的标准未经实际测试验证，都会导致最后形成的标准与需求不符。

　　二是遵循标准需要付出额外的成本。与两个系统自行约定特定应用场景的交互方法不同，标准需要考虑广泛的场景适应性，要求更通用、更严格、更规范。与自行定制接口相比，厂商开发标准化的接口要付出更大的学习和开发成本。特别是对于技术上较为复杂的标准，标准学习和产品开发成本就更高。在整个市场标准化生态形成之前，遵循标准的付出远大于收益。这就导致了厂商顾及眼前不顾长远，对遵循标准缺乏积极性甚至是刻意回避。不仅是国内，国际上这一问题同样存在。HL7 V3从出台到市场接受经历了漫长的过程，直到今天依然与V2并存。如何打破这一屏障，则需要寻求管理的和市场的机制进行解决。

　　4关于标准缺失

　　当前，随着各类异构信息系统的大量引入，集成已成为医院信息化建设的一项重要工作。由于缺乏各类业务信息系统之间的集成模式(或称为集成规范)，并且市场上大部分信息系统缺乏对既有信息交换标准(如HL7)的遵循，各医院在系统集成中需要在厂商系统间临时约定和定制接口，这成为一种常态。这种做法既增加了集成难度与工作量，也阻碍了集成接口的复用。

　　在国内医院信息标准建设方面，目前最缺乏的是上述集成模式。集成模式是系统间集成的顶层约定，它规定了两个业务信息系统之间要支持哪些业务协同模式以及相对应的信息交互活动。例如：在临床科室信息系统与放射科信息系统之间是否支持检查预约、是否支持预约后临床改约、是否支持放射科对检查报告发放后的修改等等。只有先有这样的业务协同模式约定，才能接下来具体约定在各场景下使用什么信息标准，最终把系统间的集成模式固化下来。目前，国际上IHE针对放射、检验、病理等常见检查已制订了集成模式(Integration Profiles)，但由于国内外医院业务流程和管理模式的差异，需要对这些集成模式进行裁剪或扩充，以适应国内医院的情况和不断发展的信息化应用场景。而在信息交换标准领域，国际上的标准已经较为成熟(如HL7)，可以参照使用。因此，建立国内医院的信息系统集成模式，已成为信息标准制订的当务之急。