29、北京朝阳医院：远程会诊及慢病分级诊疗平台【CHIMA2018案例分享】

提交单位：北京朝阳医院

本项目主要针对医疗卫生方面关于基层民众慢性病防治及大医院看病难、看病贵的民生问题。

高血压、糖尿病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全、肿瘤是严重威胁人类健康常见慢性病。《2006年中国卫生事业发展情况统计公报》指出，心脑血管病是导致我国城乡居民死亡的第一原因， 每年用于心脑血管病的医疗费用高达1100亿元人民币，心脑血管病已成为威胁居民健康的重大疾病和社会的巨大负担。我国30岁以上的成年人中有80%不同程度的患有高血脂、高血压、冠心病、脑中风等心脑血管疾病，95%的人对自己的心脑血管系统健康情况不清楚，90%的人对血压水平不了解，60%的人缺乏定期检查和保养。另有资料显示，急性脑血管病患者中1/3死亡、1/3残疾。更令人担忧的是，我国上述慢性病的发病率呈逐渐上升趋势，给社会和家庭带来沉重的经济负担，而实施上述慢性病的预防措施已被证明能明显降低其发病率、致残率和死亡率。然而，我国疾病控制由于种种原因，却长期处于防治分离的局面。三级甲等医院的医生只管治疗不管预防，预防保健人员又不能胜任慢病的防治工作，基层民众的慢病防治缺乏统一管理，使得慢性病的防治长期处于较低水平。因此，探讨一条适合国人慢性病预防治疗行之有效的模式，对遏制上述慢性病的泛滥、降低医疗费用、降低致残率和死亡率均有重要的作用。

适合国人慢性病预防治疗行之有效的模式，将有助于实现现代化的医疗卫生服务体系，即疾病防治的重心前移，从重治疗向重预防转变；疾病防治的重心下移，从强化医院向强化基层卫生服务转变；医疗卫生服务从“孤立”向协作转变，各级医疗卫生服务机构，以基层民众的健康维护为中心，逐渐形成分工合理、协作密切的组织化卫生服务网络，进一步提高区域医疗卫生资源的应用效率。

西方发达国家多年来已建立了完善的全国性心脑血管等重大疾病监测体系（包括疾病的发病率、病死率、危险因素和建立在循证医学基础上的疗效评估体系等），覆盖面广、资料完整，在指导与调整临床诊治和重大疾病的防控中发挥了重要作用，结果使心脑血管病的发病和死亡率下降了40%～50%。欧美国家医疗保健机构与医院形成联盟，社区医疗保健服务机构的服务信息与医院等专业医疗机构互通，即通过现代化的网络系统将社区医疗保健的信息与各专业医院共享，专业医院负责指导社区医疗保健机构的慢病防控工作，最终实现社区居民慢性疾病的预防和保健工作。从欧美国家医疗卫生服务的发展趋势来看，绝大多数民众的心脑血管疾病、阻塞性肺疾病和糖尿病等慢性病的预防、医疗护理、康复保健，以及由此而引起的其他医疗卫生问题，主要不应在医院进行，而是要让社区医疗保健体系发挥更大、更积极的作用。医疗联盟中的核心医院主要负责慢病防控体系的管理，包括防控体系的信息化改造、社区医院医生培训、对筛查出的高危人群的查房、医疗指导、危重病人转诊及会诊。不同层次的医疗机构信息互通、分工明确、合作互补、互通有无。只有健全这样的医疗联盟保健体系，建立并完善社区居民健康服务平台，才能实现绝大多数民众慢性疾病的筛查、高危病人的诊治和管理，从而改善专业医疗机构负担过重，民众医疗、保健服务资源短缺的社会矛盾。因此，专业医院与社区医疗保健服务体系相结合形成联盟，并不断完善，是医疗卫生观念的进步、医疗模式向社会化的转变、满足人类对健康与相关服务基本需求的必然。

在英国：英国利用信息技术推动医疗服务现代化，在解决看病“难”等问题的努力也进行了很多年。2003年底到2004年，英国政府陆续与多家跨国卫生信息化巨头签署了为期10年，总金额逾60亿英镑的合同，拟搭建一个全国性的卫生信息网基础设施，部署一系列应用服务。通过这个信息网，病患可以选择并预定医院的服务，获得自身的电子病历档案，网上办理出院手续等；医生可以通过该信息网实现包括电子病历、网上预约、电子处方、医学影像共享及远程医疗咨询等。

在加拿大：政府计划为每个加拿大人提供电子健康档案服务。早在2000年9月，加拿大就成立了名为Infoway的机构以推动国家以及各地区域卫生信息网的建设。2002年开始，Infoway宣布计划投资数亿美元促进医疗机构及其他终端用户对信息技术的接受；建立全国性的电子健康档案系统、药品信息系统、实验室信息、系统影像系统、公共卫生信息系统和远程医疗系统；建立用户、医疗服务机构的统一识别系统以及基础架构和标准的研究；并计划在2009年为50%的加拿大人口建立电子健康档案，2020年覆盖全部的人口。

首都医科大学附属北京朝阳医院（下简称：北京朝阳医院）创建于1958年，是北京市卫生局直属医院，是集医疗、教学、科研、预防为一体的三级甲等医院，是首都医科大学第三临床医学院。早在2012年，根据北京市卫计委对公立医院改革的要求，结合《北京市2010-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》和《关于公立医院改革试点的指导意见》提出的目标，适应北京市发展区域卫生服务的新形势，北京朝阳医院与周边一家三甲医院，两家二级医院，七家社区服务中心建立了医疗联盟。北京朝阳医院根据功能定位对各成员单位实行专业对口关系、初步建立了双向转诊、建立了北京朝阳医院为主的业务指导和技术支持、建立辅助检查及大型检查绿色通道等。初步探索了区域性医疗资源一体化模式，促进了医疗机构的资源共享、提高了医疗资源的有效利用。

但在实际操作过程中，由于医疗联盟内部尚未实现网络信息共享、社区医护人员水平不足、慢性疾病患者管理流程尚待完善，医疗联盟在基层民众的健康服务平台构建与慢性疾病高危人群筛查及管理方面尚存在明显不足。为此，依托现存医疗联盟体系，借助基层卫生服务机构在慢性疾病筛查中的优势及三甲医院的人才优势及管理经验，构建基于医联体的健康服务平台，实现并完善基层民众慢性疾病筛查及高危人群管理，就成为本项目的主要目标。

1）以医疗联盟为整体，发挥医联体的整体动态管理优势，建设医联体内社区筛查检测及数据管理示范，实现高血压、糖尿病、慢阻肺、脑卒中、肿瘤等多发慢性疾病大样本人群的筛查及监测；

2）在医联体内部建设并实施医生指导下的远程慢病监控与管理示范，对被筛查并确诊的高血压、糖尿病、慢阻肺、脑卒中患者进行统一监测及管理；

3）实现医联体内高危慢性疾病人群健康状况的社区日常监测及医联体中心医院专家团队的高级健康指导，建立医联体内社区与三级医院双相转诊会诊绿色通道、大型检查绿色通道等。

北京朝阳医院采用的视频会议系统是该行业的旗舰级产品，代表了目前视频会议技术的最新进展，在带来世界一流的视频协作体验的同时，相比之前的三屏系统，其所需带宽仅为一半，所需的功耗不超过一个电吹风。