薛万国：莫把“补丁”当“时尚”

　　小时候，身上的旧衣服破了个洞，打个补丁继续穿，那是物质匮乏年代的无奈。时下生活富足了，常看到一些年轻人，新衣服故意磨出个大洞或者打个假补丁，穿在身上表达个性与时尚，这体现的是时代的进步，值得尊重，令人欣慰。然而在我们医院信息化领域，在信息化发展和系统更新换代中也总能看到一些墨守成规、刻舟求剑的现象，这就不敢苟同了。

　　最近看到一所新建医院信息化建设方案，再一次加深了这样的感受。这个方案中包含了一揽子信息化建设项目清单，内容包括：

　　HIS系统，包含挂号、收费、门诊医护工作站、住院医护工作站等，预算200万;

　　电子病历系统，包含门诊电子病历、住院电子病历、临床路径等，预算1000万;

　　医院信息平台，包含EMPI、临床数据中心、患者360视图等，预算1000万;

　　临床辅助决策，包含临床知识库与CDSS、VTE风险评估、单病种质控等，预算1000万;

　　……。

　　这是一份具有典型意义的项目清单，内容全面、无所不包，契合了当下方方面面对医院信息化的发展要求。然而，透过这份清单，也让我们看到了建设方对医院信息系统的划分、各系统定位和构成关系的认识。这些认识在时下一些医院和厂商中也颇有代表性。那么，这样的方案真的反映了当前医院信息化的“时尚”、代表了未来医院信息化发展的趋势吗?依我看，这其中透露出的问题还真的是需要深入探讨和厘清。本文先摘取几个系统划分方面的问题进行讨论，其它问题容另文讨论。

　　1HIS的地位退化了吗?

　　上面提到的信息化建设方案，信息系统软件整体预算数千万元，其中HIS项目预算200万，只占整个项目预算的几十分之一。从预算占比可见当前HIS在一些医院的地位。看了这份清单，我的第一感受是为HIS鸣不平，同时也替HIS厂商而悲哀。这也在一定程度上解释了为什么厂商没有积极性去发展HIS产品的原因。

　　HIS的作用是什么?它首先是一套业务信息系统，其所覆盖的业务环节、包含的业务功能之广是医院其它系统不可比的。即使在强调系统松耦合的今天，对传统HIS范围适当缩减，其应具备的挂号、分诊、住院登记、收费、医嘱、发药等一体化功能也是合理的。不要误以为它已经过时，要在今天应对各式各样的门诊预约要求、费用支付方式要求、医保政策改革要求、现代化的发药配药技术要求，恐怕也不是一件容易的事。

　　除业务功能外，更重要的是，HIS承担了医院整体信息系统的基础责任。它定义了医院的基础业务流程;为整个系统维护和提供患者主索引;作为医疗活动的发起点和落脚点，需对外提供统一的接口和数据汇接承载。

　　因此，HIS仍然是医院信息系统的地基系统。“基础不牢，地动山摇”，对医院信息系统亦然。临床信息系统、电子病历、患者服务系统等固然重要，但如此悬殊的比价怎么能够反映HIS的工作量和重要性，怎么能够建好HIS这个医院信息化的基础呢?这在客观上也会促使厂商将开发的重点放在受到热捧的系统上去，从而加剧医院信息系统基础结构的“碎片化”。

　　2HIS与EMR应该松耦合还是一体化?

　　我国医院信息系统的发展经历了从以收费及管理为中心到以临床和电子病历为中心的发展过程。早期的HIS系统主要以满足收费和管理应用为主，在电子病历功能和基础架构方面很不完善。这也就出现了EMR厂商和产品的兴起，以及导致许多医院在信息化发展过程中，引入EMR产品，形成了EMR与HIS为不同厂家产品的局面。由医生工作站通过界面集成把HIS中的医嘱录入与EMR捆绑到一起的案例在现实中比较常见。

　　然而，EMR与HIS的异构并存给医院信息化的整体发展带来了阻碍。首先，HIS是所有医疗活动的发起端，也是医疗活动闭环的终末端，因而需要将各类医疗信息系统与之集成，HIS也自然成为系统和数据集成的中心。而EMR作为集医疗记录大成者，从功能上需要共享各类医疗数据，自然也希望成为医院整体信息系统的中心。然而，“两个中心”的架构无疑会给医院信息系统的整体集成和数据的集中管理极大地增加不必要的复杂度。其次，医生工作站上医嘱与EMR界面集成的方式，无论如何都会大大降低医生的使用体验，也限制了深层次智能化功能的开发。

　　正是看到以上问题，在新一代HIS产品中，把EMR作为HIS的一部分、内置临床数据中心(CDR)、数据与功能一体化设计、界面上融合，成为了新的模式，代表了医院信息化发展的趋势。今天仍然把HIS与EMR分别建设的做法显然已经过时了。

　　3患者360视图应该独立存在吗?

　　患者360视图是随着EMR的建设而兴起的概念。功能上，它满足了医生查看患者各类医疗记录的需要;技术上，它建立在医疗数据整合和CDR构建的基础上;集成方式上，它通过浏览器的方式与医生工作站集成。在众多医院信息化建设案例和建设规范中，它俨然已经成为EMR系统建设的“标配”。然而，患者360视图就应该天然地以这样的形态存在吗?

　　毫无疑问，全方位地获取患者医疗数据是医生工作站或EMR的重要功能。但是，在不同的场景下，医生在获取患者信息的方式上明显有不同的需求。比如：在住院患者浏览时，需要患者生命体征、检查化验结果等病情摘要信息;在门诊接诊问诊过程中，在记录病历的界面中需要患者的就诊史以及最近的检查化验结果;在下达用药医嘱和开立处方时，需要提供已经在用的药品记录;等等。把患者医疗数据的呈现与应用场景融合起来，针对不同的业务界面，以更准确的内容、更适宜的形式呈现患者数据应当是医生工作站或EMR系统的设计追求。换句话讲，患者360视图是渗透在医生工作站的每个工作界面之中的，这要比独立的、固化的患者360视图更具有优势，这也是医生工作站更加智能化的一种表现。

　　患者360视图出现的一个重要背景是：在过去的信息系统中，医疗数据的集成不够好，EMR的基础框架不完善，需要通过第三方的CDR和患者360视图去弥补这一缺陷。说到底，这样的患者360视图是一块“补丁”。当我们新做一件医生工作站或EMR的“衣服”时，大可不必再重复这样的“补丁”。当然，通过独立的患者信息浏览功能为医技科室医生提供患者信息服务是另一回事。

　　综上，在医院信息系统规划中，我们要认清历史遗留问题，看清未来发展趋势，不被“热点”所误导，莫以“补丁”为时尚，用科学的策略治理医院信息系统的体系架构。