全国深化医改经验之医疗保障 改革提速让获得感“升温”

在近日召开的2019年度全国深化医改经验推广会暨中国卫生发展高峰会议上，与会人员提出，当前，医疗保障制度面临的改革任务艰巨，涉及方方面面利益的调整。因此，更要在坚持基金安全的前提下，将老百姓的获得感作为改革的动力和方向。

数据显示，2018年全国基本医疗保险基金总收入2.03万亿元，基金支出1.69万亿元。医保基金对保障13多亿人口的健康权益发挥了重要作用，但要实现有效监管，仍面临不少难题。

中国劳动和社会保障科学研究院院长金维刚指出，目前，医保的违法违规行为日益专业化、集团化、规模化，涉及金额越来越大，手段日渐高明、隐秘，查处难度大大增加，医保管理和执法监督人员严重不足的问题也愈发凸显。

“此外，我国还没有出台专门的医疗保障法律法规。”金维刚说，“完备的医疗保障法律法规体系是医疗保障监督的基石，应当加紧研究制定专门的医疗保障法，其中应设置医疗保障监督专门章节，进行专项的法律规范。”

北京医院副院长孙红则表示，为确保医保基金合理使用，医疗机构应将风险防范摆在首位。该院将落实协议管理相关义务作为确保基金安全的重要抓手，从管理层到临床医务人员，逐级培训和学习，根据协议内容严格梳理医疗行为，完善医保信息系统建设。同时，建立约谈机制，“不仅约谈医务人员，也约谈可能涉及骗保的患者，进而把好医保基金使用关口”。

规范医疗行为，促进医保基金高效使用，全国医疗机构都在努力。“用好每一分老百姓的救命钱，始终是我们坚持的方向。”大连医科大学附属第二医院党委书记任萍表示，医保支付与医疗服务行为应当相向而行，共同提升患者的获得感，为此医保支付方式改革须进一步畅通路径。

据江苏省徐州市医保中心党总支书记郑同介绍，多年来，徐州市将定点医疗机构开展按病种收付费工作情况纳入协议管理和考核范围，加强对医疗服务行为的监管，保证医疗服务质量，避免推诿病人、分解住院、诊断升级、放宽入院指征，以及各种形式转嫁医疗费用等行为的发生。同时，根据经济发展、基金运行情况、医疗服务技术进步、管理水平进步等因素，统筹规划、动态调整医保基金分配方案，周密制订按病种收付费工作实施计划。

郑同说，徐州市通过按病种收付费规范了临床路径，减少不合理费用产生，通过价格谈判在确保医疗机构盈余的同时减少基金支出，通过费用动态调整控制医疗总费用增长，通过“打包”收费明确参保人员付费标准。在简化医疗机构结算流程的同时，切实提高参保人员待遇。

“医改现在进入了深水区、攻坚期，但也是最有希望的时期。”陕西省医保局副局长雷耀堂表示，推进“三医联动”，医保应该作为主动的参与者，站在人民的立场。今年医保部门的任务，除严厉打击欺诈骗保行为外，抓好医保目录调整工作、深化药品和医用耗材招标制度改革、完善城乡居民医保待遇保障政策等也是重点，方方面面的动作指向的都是提升老百姓的获得感。

“比如，去年抗癌药专项谈判之后，陕西省第一时间通过省市联动制定了落地办法，确保这些抗癌药能够在医疗机构使用，确保相关患者能够享受到改革福利。”雷耀堂表示，“医保仍面临艰巨的改革任务，比如当前城镇职工、城乡居民在医保待遇上仍有差别。今后要实现参保患者平等享有改革成果，医保改革须持续发力。”

发力点既在城乡居民医保进一步整合等制度完善上，也在医保管理政策的精细化调整上。“对于一些特效药、高价药，医保部门在制定报销政策时，主要根据药品说明书确定报销范围，由此造成超适应证用药的患者面临报销难题。”北京大学肿瘤医院妇科主任高雨农建议，在医保报销政策制定过程中，应坚持治病救人的总宗旨，在确保基金安全的前提下，更多听取医生和患者意见，让硬性的制度更具人性的温度。

“医保、医疗要相互促进。比如，按病种付费仍需进一步细化现实操作办法。”高雨农在临床观察中发现，一些合并多种疾病的患者，难以按单病种付费进行管理和治疗，这等于给医生出了难题。

“很多地区的按病种付费政策，医保经办机构和医疗机构按照病种结算，参保患者仍然按项目付费结算，参保人员对医保支付方式改革带来的获得感不强。”郑同表示，“任何一种付费方式都有其优势，也必然存在弊端，应结合本地实际不断完善，让参保群众享受到改革红利。”

雷耀堂说，近期，国家医保局在30个城市启动DRG改革试点。DRG作为医保支付的一种方式，要求做到精算、精确、精准、精细，医院管理、医保支付都要进行相应的改革，通过强化医保标准化、精细化管理，完善对医疗服务的激励和约束机制。“这项工作既是进行支付方式改革的抓手，也是需要各方共同推进的课题。”

国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员顾雪非表示，我国医保改革在加快节奏，政策制定过程中既要充分与临床一线医务人员沟通，征求各方面的意见，也要进一步完善体制机制乃至法律保障。同时，通过加速药物经济学、医疗技术评估等领域的研究，为改革提供科学依据。