刘敏超：关于医疗系统信息模型的探讨（一）

如果说信息化是对现实世界的一种描述，那么医疗系统就可以看作是对医疗业务活动的一种描述。现实世界是复杂的、多面的，手里拿着锤子的人看什么都是钉子，信息系统也体现了设计者对现实世界的一种理解，取决于设计者用什么样的视角去看世界。笔者从事医疗信息多年，本文将举着个人经验之锤，看看医疗系统这个钉子的样子。

患者的就医对应着医护人员的医疗活动，千千万万的医疗活动每天都在医院这个场所内发生。将一次医疗活动进行抽象，大体可以分为前期处理、医生诊断、治疗和后期康复这四个环节，其中检查检验等机构辅助医生完成诊断及治疗，如图：

上图的①前期处理主要包括预约、挂号、报到、分诊、候诊、缴费等就诊前准备工作。

②诊断环节指医生在了解患者方方面面的情况后做出对病情的判断，这个过程无论是在门诊还是住院均可能是一个复杂且长期的过程，简单的通过在门诊和医生进行一次沟通就能确定，复杂的需要反复在门诊与医生沟通、甚至住院长时间进行各类检验检查和密切监测，最后仍可能不确定。但不管怎么样，诊断环节是医疗活动的第一个核心环节，这个环节中医生是毫无争议的主导者。

③治疗环节是根据医生指令来治愈疾病的操作过程，即“医嘱-执行”的组合，这个过程可能由医生主导（如手术），可能由其他医务人员来完成（如注射、护理、理疗等），也可以由患者自己来完成（如门诊取药回家服用）。治疗的具体操作由哪个人或者哪些人来完成，其依据都是医生的指令（统称之为医嘱），医生处于“驱动中心”。

④检验检查环节是为诊断和治疗提供帮助的，帮助医生做出更精准的诊断，帮助医务人员更精准的治疗。

诊断环节和治疗环节是医疗活动的核心，很多时候也几乎是一次医疗活动的全部，这些活动都是围绕医生作为核心的，整个医疗活动就是围绕诊断和治疗来展开的。如下图：

从上图看出，每一次医疗活动都是一次医学探索，医生们处于团队核心，相关医技护药为团队的成员，他们像侦探一样，从各种线索中找真正疾病的证据，各种找到的证据加上医生自身的知识和经验，得到一个明确的诊断（或结论），依据诊断给出相应的治疗方案并实施。

医疗活动中，医生做出疾病的判断，并制定治疗方案，因此医生使用的信息系统必须解决两个关键的问题：

1、帮助医生做出尽可能准确的判断；

2、将医生的指令（医嘱）发送到相应的团队成员。

这个和现有医生站的功能是完全对应的：集成视图功能（诸如360视图等都是这一类）和医嘱处理功能。

而其他团队成员使用的信息系统，如发药系统、护理系统、实验室系统、各类检查系统等都是记录医生指令执行的过程和结果，并将过程和结果的信息反馈给医生。

例如医生临时医嘱为“注射用头孢呋辛钠0.75g静滴”，护理系统需要记录护士校对医嘱、申请发药、滴注等的执行细节；而药房需要记录发药申请的接收和所发药品品规、批次、配置、配送等执行细节。每次医疗活动都是以医嘱为核心，围绕着医嘱展开，因此，医院系统的信息模型中对于单次医疗活动的信息组织也是以医嘱为核心，其他信息作为医嘱的执行与结果，围绕着医嘱展开。

医院向患者销售医疗服务，但是医疗服务和淘宝采购活动的一个最本质不同在于医疗活动是“上下文相关”的，是一个连续的过程，患者的每次就医并不是一个完全孤立的行为，因此信息系统在帮助医生诊治的过程中需要尽可能多、尽可能准确全面的将患者各方面的情况都反馈给医生，这是集成视图（或360视图）的一个内在原因。所有的信息都是与一个具体患者相关的，因此最自然的信息组织方式就是“以患者为中心”，也是强调病人主索引（PMI）的根源。

综上所述，医院系统的信息组织可以用一句话概括：医疗活动是点，以病人为中心，沿着时间轴依次联接；而每次医疗活动又以医嘱为中心，所有的医疗信息围绕医嘱展开；病人和医疗活动是一对多的关系，遵循严格的时间顺序。一般医院信息系统的数据结构中，往往会有患者主索引表，有就诊主记录（由挂号主记录、住院主记录、诊断记录和医嘱记录组成），而检验、检查、病理、护理、药疗等各种记录都和就诊主记录关联（单次医疗活动的信息模型将另文描述）。如图：

这种信息模型不能理解为医疗系统唯一的信息模型！对于一个研究者，每一个患者都是独特的，每一次医疗活动都被看做是一次研究活动；对于一个工业活动的生产组织者，医院就像一个工厂，内部结构是一架精巧严密的流水线，患者就是无差别的产品，从流水线入口进入，从流水线出口康复出来，比如体检正好印证了这种模式。

研究活动注重的是差异，其价值就在于对差异化的理解和处理；而流水线生产要求的是同质化，其核心在于消除差异，利润因差异化而受损，因同质化而提升。控制差异便于控制质量的一致性，因此流水线产品同质化高，而科研活动质量难控制。本文的信息模型就是站在研究型医院的角度，医院内每一次医疗活动，都是一次对未知的探索，在这种模型中，允许给医务工作者最充分的自由，通过信息系统帮助他们自由发挥、自由描述。

本文作者：解放军总医院信息中心主任刘敏超